Medulloblastom, ZNS-PNET und Pineoblastom (Kurzinformation)

Medulloblastom, ZNS-PNET und Pineoblastom sind Tumoren des Zentralnervensystems (ZNS-Tumoren). In diesem Text erhalten Sie die wichtigsten Information zu den verschiedenen Krankheitsbildern, deren Häufigkeit, möglichen Ursachen und Symptomen sowie zu Diagnose, Therapieplanung, Behandlung und Prognose der Erkrankungen.

Autor: PD Dr. med. Gesche Tallen / Maria Yiallouros, erstellt am: 02.03.2007, Redaktion: Maria Yiallouros, Freigabe: Prof. Dr. med. Stefan Rutkowski, Dr. med. Katja v. Hoff, Dr. med. Martin Mynarek, Zuletzt geändert: 09.11.2016 doi:10.1591/poh.patinfo.pnet.kurz.1.20070626

Krankheitsbild

Das Medulloblastom, die primitiven neuroektodermalen Tumoren des Zentralnervensystems (ZNS-PNET oder CNS-PNET) und das Pineoblastom sind Tumoren, die durch einer Entartung von Zellen des Gehirns oder Rückenmarks entstehen. Da sie somit direkt vom Zentralnervensystem (ZNS) ausgehen, werden sie auch als primäre ZNS-Tumoren bezeichnet. Damit werden sie von Absiedelungen (Metastasen) bösartiger Tumoren abgegrenzt, die in einem anderen Organ entstanden sind.

Alle drei Tumorformen sind so genannte embryonale Tumoren, das heißt, sie gehen aus extrem unreifen und undifferenzierten Zellen des Zentralnervensystems hervor und wachsen daher besonders schnell. Vom feingeweblichen Erscheinungsbild her sind sich die Tumorarten sehr ähnlich.

Allerdings wachsen Medulloblastome immer im Kleinhirn, während ZNS-PNET meist supratentoriell, das heißt, oberhalb des Kleinhirnzeltes, auftreten und daher bislang auch als supratentorielle PNET (kurz: stPNET) bezeichnet wurden. Pineoblastome wachsen immer im Bereich der Zirbeldrüse (Pinealisregion). Wegen der Seltenheit dieser Erkrankung und der Ähnlichkeit in der Therapie werden ZNS-PNET und Pineoblastome von vielen Autoren als eine Gruppe beschrieben.

Häufigkeit

Medulloblastome und ZNS-PNET sind mit einem Gesamtanteil von etwa 25 % die zweithäufigsten ZNS-Tumoren im Kindes- und Jugendalter (nach den niedrigmalignen Gliomen). In Deutschland erkranken pro Jahr etwa 90 Kinder und Jugendliche unter 15 Jahren neu an einem Medulloblastom oder ZNS-PNET. Dies entspricht einer Häufigkeit von sieben Neuerkrankungen pro 1.000.000 Kinder. 75 bis 85 % davon sind Medulloblastome.

Medulloblastom

Das Medulloblastom ist mit knapp 20 % der häufigste bösartige solide Tumor bei Kindern und Jugendlichen. Gelegentlich kommt er auch bei jungen Erwachsenen vor. Das Durchschnittsalter der Patienten liegt zum Zeitpunkt der Diagnosestellung zwischen dem fünften und siebten Lebensjahr. Jungen sind häufiger betroffen als Mädchen (Geschlechterverhältnis etwa 1,9 : 1).

ZNS-PNET / Pineoblastome

Sowohl primitive neuroektodermale Tumoren des Zentralnervensystems als auch Pineoblastome kommen im Kindes- und Jugendalter selten vor (mit einem Anteil von insgesamt etwa 5 % aller ZNS-Tumoren). Kinder mit ZNS-PNET oder Pineoblastom sind in der Regel etwas jünger als Kinder mit Medulloblastom. Jungen und Mädchen sind ungefähr gleich häufig betroffen.

Lage und Ausbreitung im Zentralnervensystem / feingewebliche Typen

Die verschiedenen Tumorarten unterscheiden sich vor allem dadurch, dass sie an unterschiedlichen Orten im Zentralnervensystem auftreten. Darüber hinaus gibt es feingewebliche Unterschiede.

Medulloblastom

Das Medulloblastom geht vom Kleinhirn aus. Abhängig vom mikroskopischen (feingeweblichen) Erscheinungsbild des Tumors werden verschiedene Medulloblastom-Formen unterschieden. Sie kommen unterschiedlich häufig vor und sind mit verschiedenen Prognosen verbunden. Im Allgemeinen wachsen Medulloblastome unkontrolliert in das sie umgebende Gewebe hinein, beispielsweise in den Hirnstamm, aber auch in die Hirnkammern (Hirnventrikel), genauer, in den 4. Ventrikel der hinteren Schädelgrube [hintere Schädelgrube].

Durch eine Streuung der Tumorzellen über die Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit (Liquorweg) kann es zur Bildung von Tumorabsiedlungen (Metastasen) innerhalb des Zentralnervensystems kommen. Bei insgesamt einem Drittel der Patienten mit Medulloblastom können bereits zum Zeitpunkt der Erstdiagnose Metastasen nachgewiesen werden (durch bildgebende Verfahren und/oder Lumbalpunktion).

ZNS-PNET / Pineoblastom

Die Gruppe der ZNS-PNET umfasst ebenfalls verschiedene feingewebliche Typen, die dem Medulloblastom sehr ähnlich sind. ZNS-PNET entstehen meist oberhalb des Kleinhirnzeltes, und zwar überwiegend in den Großhirnhälften. Sie können jedoch in seltenen Fällen auch an anderen Orten des ZNS wachsen. Pineoblastome gehen von der Zirbeldrüse aus, einem kleinen Organ im Bereich des Zwischenhirns.

ZNS-PNET und Pineoblastome zeigen im Vergleich zum Medulloblastom ein aggressiveres Wachstumsverhalten. Häufig wachsen sie von einer Großhirnhälfte aus in die andere Großhirnhälfte und / oder in die Hirnhäute hinein und breiten sich entlang dieser weiter aus.

Eine Metastasierung außerhalb des Zentralnervensystems, beispielsweise in Knochen, Knochenmark, Lunge oder Lymphknoten, kommt sowohl beim Medulloblastom als auch bei den ZNS-PNET und Pineoblastomen selten vor.

Ursachen

Die Krankheit entsteht durch eine bösartige Veränderung (Entartung) von Zellen des Nervengewebes. Die Ursache ist noch weitgehend unbekannt.

Das Auftreten eines Medulloblastoms wird jedoch häufig im Zusammenhang mit bestimmten Chromosomenveränderungen in den betroffenen Zellen beobachtet. Daraus resultierende Störungen der weiteren Zellentwicklung und Zellkommunikation können ursächlich daran beteiligt sein, dass aus einer gesunden Zelle eine Krebszelle wird. Für ZNS-PNET gibt es, aufgrund ihrer Seltenheit, bisher nur vereinzelt Hinweise auf typische molekulargenetische Veränderungen.

Ein erhöhtes Risiko für die Entstehung eines Hirntumors besteht auch nach einer Bestrahlung des Schädels im Kindesalter, zum Beispiel im Rahmen der Behandlung einer akuten Leukämie oder eines bösartigen Augentumors wie dem Retinoblastom.

Symptome

Die Krankheitszeichen (Symptome) eines Medulloblastoms, ZNS-PNET oder Pineoblastoms richten sich (wie bei anderen Arten von ZNS-Tumoren) vor allem nach dem Alter des Patienten und danach, wo sich der Tumor im Zentralnervensystem befindet und wie er sich ausbreitet. Dabei werden allgemeine (unspezifische) und lokale (spezifische) Krankheitszeichen unterschieden.

Unspezifische Symptome

Unspezifische Allgemeinsymptome treten unabhängig von der Lage des Tumors auf und ganz generell auch bei anderen Krankheiten, die nichts mit einem ZNS-Tumor zu tun haben. Sie äußern sich zum Beispiel in Kopf- und/oder Rückenschmerzen, Schwindelgefühlen, Appetitlosigkeit, morgendlichem (Nüchtern-)Erbrechen, Gewichtsverlust, zunehmender Müdigkeit, Leistungsknick, Konzentrationsstörungen, Wesensveränderungen und Entwicklungsverzögerungen.

Die Ursache für diese Symptome ist meist der langsam zunehmende Druck im Schädelinneren, der direkt durch den wachsenden Tumor bedingt sein kann und/oder (wie beim Medulloblastom) durch eine vom Tumor verursachte Zirkulations- oder Abflussstörung der Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit (Liquor). Letztere kann auch zur Bildung eines Wasserkopfes (Hydrocephalus) führen. Ein Wasserkopf kann bei Babys und Kleinkindern mit noch offenen Fontanellen unter anderem durch eine verstärkte Zunahme des Kopfumfanges (Makrocephalus) auffallen.

Spezifische Symptome

Lokale, spezifische Symptome können Hinweise darauf geben, wo sich der Tumor im Zentralnervensystem befindet und welche Aufgabenzentren er dort beeinträchtigt. So kann ein Tumor des Kleinhirns (wie das Medulloblastom) zum Beispiel Gleichgewichts- und Gangstörungen hervorrufen, während ein Tumor im Großhirn mit Lähmungserscheinungen und Krampfanfällen einhergehen kann. Auch Seh-, Bewusstseins- und Schlafstörungen können, wenn auf oft weniger genau, Hinweise auf die Lage des Tumors geben.

In der Regel entwickeln sich Symptome bei Kindern und Jugendlichen mit Medulloblastom, ZNS-PNET oder Pineoblastom wegen des schnellen und unkontrollierten Tumorwachstums innerhalb sehr kurzer Zeit.

Diagnose

Findet der (Kinder-)Arzt durch Krankheitsgeschichte (Anamnese) und körperliche Untersuchung Hinweise auf einen bösartigen Tumor des Zentralnervensystems, wird er den Patienten in ein Krankenhaus überweisen, das auf Krebserkrankungen bei Kindern und Jugendlichen spezialisiert ist (Klinik für pädiatrische Onkologie/Hämatologie).

Denn bei Verdacht auf einen solchen Tumor sind umfangreiche Untersuchungen und die Zusammenarbeit von Spezialisten unterschiedlicher Fachrichtungen notwendig, um festzustellen, ob tatsächlich ein bösartiger ZNS-Tumor vorliegt und, wenn ja, um welche Form des Tumors es sich handelt und wie weit sich die Erkrankung im Körper ausgebreitet hat. Die Klärung dieser Fragen ist Voraussetzung für eine optimale Behandlung und Prognose des Patienten.

Zur Diagnosestellung eines ZNS-Tumors wie dem Medulloblastom, ZNS-PNET oder Pineoblastom führen – nach erneuter sorgfältiger Anamnese und körperlicher sowie neurologischer Untersuchung – zunächst bildgebende Verfahren wie die Magnetresonanztomographie und gelegentlich auch die Computertomographie. Mit Hilfe dieser Methoden lässt sich genau feststellen, ob ein Tumor und gegebenenfalls Metastasen im Gehirn oder Rückenmarkskanal vorliegen. Auch Lage und Größe des Tumors, seine Abgrenzung zu Nachbarstrukturen sowie ein Wasserkopf sind sehr gut sichtbar.

Um die Diagnose allerdings endgültig zu sichern, muss in jedem Fall eine Gewebeprobe des Tumors operativ entnommen (Biopsie) und feingewebliche untersucht werden.

Der Umfang der feingeweblichen Untersuchung hat sich in den letzten Jahren – aufgrund der zunehmenden Kenntnis biologischer Tumormerkmale und, vor allem, deren Einfluss auf den Krankheitsverlauf – sprunghaft ausgeweitet. Je nach Krankheits- und Behandlungssituation kommen weitere Untersuchungen dazu.

Therapieplanung

Wenn die Diagnose feststeht, erfolgt die Therapieplanung. Um eine möglichst individuelle, auf den Patienten zugeschnittene (risikoadaptierte) Behandlung durchführen zu können, berücksichtigt das Behandlungsteam bei der Planung bestimmte Faktoren, die die Prognose des Patienten beeinflussen (so genannte Risiko- oder Prognosefaktoren).

Wichtige Prognosefaktoren bei Patienten mit einem Medulloblastom, ZNS-PNET oder Pineoblastom sind die Art, Lage, Ausdehnung und / oder Streuung des Tumors, die anhand der beschriebenen Diagnoseverfahren ermittelt werden.

Außerdem haben die biologischen Merkmale eines Tumors einen zunehmenden Einfluss darauf, welche Therapie für die jeweilige Erkrankung als die optimale angesehen wird. Darüber hinaus spielen aber auch das Alter und der Gesundheitszustand des Patienten eine wichtige Rolle. All diese Faktoren fließen in die Behandlungsplanung ein mit dem Ziel, für jeden Patienten das jeweils bestmögliche Behandlungsergebnis zu erreichen.

Therapie

Die Behandlung eines Patienten mit Medulloblastom, ZNS-PNET oder Pineoblastom sollte unbedingt in einer kinderonkologischen Behandlungseinrichtung erfolgen. Dort ist das hoch qualifizierte Fachpersonal (Ärzte, Fachpflegekräfte) auf die Behandlung krebskranker Kinder spezialisiert und mit den modernsten Therapieverfahren vertraut.

Die Ärzte dieser Klinikabteilungen stehen in fachorientierten Arbeitsgruppen in ständiger, enger Verbindung miteinander und behandeln ihre Patienten nach gemeinsam entwickelten und stetig weiter verbesserten Therapieplänen. Ziel der Behandlung ist, eine hohe Heilungsrate zu erreichen und gleichzeitig die Nebenwirkungen und Spätfolgen so gering wie möglich zu halten.

Die Behandlung beinhaltet die Operation, die Bestrahlung von Gehirn und Rückenmark und eine Chemotherapie.

Operation

Das Ziel der Operation ist, den Tumor "operationsmikroskopisch" vollständig zu entfernen. Davon spricht man, wenn am Ende der Operation mit dem Operationsmikroskop kein Resttumor mehr zu sehen ist. Bei Patienten mit einem Medulloblastom gelingt dies dank neurochirurgischer Operationstechniken [Neurochirurgie] in über 50 % der Fälle. Bei Patienten mit ZNS-PNET oder Pineoblastom sind die Aussichten einer vollständigen Tumorentfernung aufgrund der Lage des Tumors weniger günstig.

Durch die Tumorentfernung können bei der Mehrzahl der Patienten auch eventuell bestehende Abflussstörungen der Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit (Liquor) behoben werden. Liegt ein Wasserkopf (Hydrocephalus) vor, ist unter Umständen bereits vor der eigentlichen Tumoroperation ein operativer Eingriff notwendig, um den Liquorfluss zu normalisieren. Bei manchen Patienten ist auch die Anlage eines bleibenden Drainagesystems erforderlich.

Weiterbehandlung

An die Operation schließt sich eine Strahlentherapie und/oder Chemotherapie an. Die Entscheidung über die Art der Therapie richtet sich nach dem Alter des Patienten, dem feingeweblichen (histologischen) Subtyp des Tumors, bestimmten biologischen Risikofaktoren und dem Vorhandensein von Metastasen. Des Weiteren wird berücksichtigt, ob der Tumor bei der Operation vollständig entfernt werden konnte oder nicht.

Bei manchen Patienten können auch eine Hochdosis-Chemotherapie und eine daran anschließende autologe Stammzelltransplantation in Frage kommen, um die Überlebenschancen zu erhöhen. Im Rahmen der aktuellen Therapiepläne beziehungsweise Therapieempfehlungen kommt diese Form der Behandlung zum Beispiel für Kinder unter vier Jahren mit einem ZNS-PNET, einem Pineoblastom oder einem metastasierten Medulloblastom in Betracht. Darüber hinaus kann diese Therapieform in Einzelfällen bei Patienten mit einem Rückfall eines Medulloblastoms oder ZNS-PNET eingesetzt werden.

Die Behandlung von Patienten mit einem Krankheitsrückfall (Rezidiv) richtet sich in erster Linie nach dem Allgemeinzustand und der Vorbehandlung des Patienten und nach dem Ansprechen der Erkrankung auf die Chemotherapie.

Therapieoptimierungsstudien und Register

Fast alle Kinder und Jugendliche mit einem Medulloblastom, ZNS-PNET oder Pineoblastom sowie mit Rückfall (Rezidiv) dieser Tumoren werden in Deutschland im Rahmen von Therapieoptimierungsstudien oder Registern behandelt.

Therapieoptimierungsstudien sind kontrollierte klinische Studien, die das Ziel haben, erkrankte Patienten nach dem jeweils aktuellsten Wissensstand zu behandeln und gleichzeitig die Behandlungsmöglichkeiten zu verbessern und weiter zu entwickeln.

Patienten, die an keiner Studie teilnehmen, entweder weil zum Zeitpunkt ihrer Erkrankung keine Studie verfügbar ist oder weil sie die Einschlusskriterien einer bestehenden Studie nicht erfüllen, werden oft in einem so genannten Register dokumentiert. Diese dienen zunächst dazu, die Therapie der Patienten wissenschaftlich zu begleiten. Zur Sicherung der optimalen Behandlung verfasst darüber hinaus die jeweilige Studiengruppe in der Regel detaillierte Empfehlungen und berät die behandelnden Ärzte bei der Auswahl der optimalen Therapie für den einzelnen Patienten.

In Deutschland ist Ende 2011 eine langjährige Therapieoptimierungsstudie zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit Medulloblastom oder ZNS-PNET ausgelaufen: die Studie HIT 2000. An der Studie waren zahlreiche Kinderkliniken und Behandlungseinrichtungen in ganz Deutschland und Österreich beteiligt. Eine erste Nachfolgestudie für Patienten mit Medulloblastom ist auf der Basis der HIT 2000-Studie bereits eröffnet worden (siehe unten). Studien für weitere Patientengruppen befinden sich zurzeit in der Entwicklung.

Derzeit stehen folgende Therapieoptimierungsstudien / Register zur Verfügung:

  • Studie SIOP-PNET 5 MB für Medulloblastom-Patienten: Seit April 2014 haben Patienten in Deutschland die Möglichkeit, an der europäischen Therapieoptimierungsstudie SIOP-PNET 5 MB teilnehmen. Bedingung für die Teilnahme ist, dass sie an einem Medulloblastom-Typ erkrankt sind, der mit einem „niedrigen Risiko“ oder einem „Standardrisiko“ für einen Krankheitsrückfall einhergeht. Außerdem müssen die Patienten zum Zeitpunkt der Diagnose älter als drei beziehungsweise fünf Jahre sein (je nachdem, welcher Medulloblastom-Subtyp vorliegt). Die Studienzentrale dieser europaweiten Studie hat ihren Sitz am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf und wird von Prof. Dr. med. Stefan Rutkowski geleitet.
  • I-HIT-MED Register (in Kürze I-HIT-MED Register): Patienten mit Medulloblastom, ZNS-PNET oder Pineoblastom, die derzeit oder künftig nicht an einer klinischen Studie teilnehmen können oder wollen, können in ein Register gemeldet werden (International HIT-MED Registry). Diese Patienten erhalten eine individuelle, das heißt, eine auf ihre Krankheitsform abgestimmte Behandlung. Für die Teilnahme am I-HIT-MED Register spielt es keine Rolle, welche Art der Therapie gegeben wird; das Ziel des Registers ist nicht, eine bestimmte Therapie zu bewerten. Das Register befindet sich unter der Leitung der HIT-MED-Studienzentrale an der Kinderklinik des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf (Studienleiter Prof. Dr. med. Stefan Rutkowski).
  • HIT-REZ-Register: Für Patienten, deren Erkrankung nicht auf die Erstbehandlung anspricht (therapierefraktäres, progredientes Medulloblastom / ZNS-PNET oder Pineoblastom) oder die einen Krankheitsrückfall (Rezidiv) erleiden, besteht die Möglichkeit der Aufnahme in das im Januar 2015 eröffnete HIT-REZ-Register. Im Rahmen des Registers werden keine neuen Behandlungsmethoden oder Medikamente erprobt. Die für das Register zuständige Studienzentrale gibt jedoch Therapieempfehlungen, die sich an den aktuellen Ergebnissen nationaler Studien (zum Beispiel der 2016 abgeschlossenen HIT-REZ 2005-Studie) und internationaler Rezidivstudien orientieren. Die Studienzentrale befindet sich am Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin des Universitätsklinikums Essen (Studienleitung: Prof. Dr. med. Gudrun Fleischhack).

Prognose

Die Heilungsaussichten richten sich insbesondere danach, welche Form des Tumors vorliegt.

Medulloblastom

Bei Kindern und Jugendlichen mit einem Medulloblastom haben sich die Behandlungserfolge in den letzten 30 Jahren erheblich verbessert. Während in den 60er Jahren die Überlebensrate nach fünf Jahren bei nur 3 % lag, beträgt sie heute deutlich über 60 %. Bei Kindern mit einem günstigen Risikoprofil (abhängig von Tumorbiologie, Metastasierungsstatus und Operabilität) werden Überlebensraten von über 80 % in bestimmten Untergruppen erreicht.

ZNS-PNET / Pineoblastom

Patienten mit einem ZNS-PNET oder Pineoblastom zeigen mit den aktuell verwendeten Therapien ungünstigere Überlebensraten. Bei jungen Patienten ist nur bei circa 20 bis 30 % der Patienten mit einem langfristig tumorfreien Überleben zu rechnen. Bei älteren Patienten ist dies immerhin etwa bei bis zu 60 % der Betroffenen der Fall. Die Gruppe der Patienten mit ZNS-PNET / Pineoblastom ist aber eine biologisch sehr heterogene Gruppe.

Anmerkung: Bei den oben genannten Überlebensraten für Patienten mit Medulloblastom, ZNS-PNET oder Pineoblastom handelt es sich um statistische Größen. Sie stellen nur für die Gesamtheit der an dieser Form der Hirntumoren erkrankten Patienten eine wichtige und zutreffende Aussage dar. Ob der einzelne Patient geheilt werden kann oder nicht, lässt sich aus der Statistik nicht vorhersagen.

Der Begriff Heilung muss hier vor allem als „Tumorfreiheit“ verstanden werden. Denn auch wenn die heute verfügbaren Therapiemethoden zu langfristiger Tumorfreiheit führen können, so sind sie doch meist auch mit unerwünschten Nebenwirkungen und Spätschäden verbunden, die in der Regel eine intensive Rehabilitation und eine langfristige medizinische Betreuung erforderlich machen.

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