Niedriggradig maligne Gliome (Kurzinformation)

Niedriggradig maligne oder, kurz, niedriggradige bzw. niedrigmaligne Gliome sind Tumoren des Zentralnervensystems (ZNS-Tumoren). In diesem Text erhalten Sie die wichtigsten Information zu Krankheitsbild, Häufigkeit, möglichen Ursachen und Symptomen sowie zu Diagnose, Therapieplanung, Behandlung und Prognose der Erkrankung.

Autor: Dipl. Biol. Maria Yiallouros; PD Dr. med. Gesche Tallen, erstellt am: 20.04.2007, Freigabe: Dr. med. Astrid Gnekow; Dr. Daniela Kandels, Zuletzt geändert: 12.04.2016 doi:10.1591/poh.patinfo.ng.kurz.1.20070627

Krankheitsbild

Niedriggradig maligne (das heißt, geringgradig bösartige) Gliome oder Gliome niedriger Malignität (kurz auch niedrigmaligne oder niedriggradige Gliome genannt) sind Tumoren des Zentralnervensystems (ZNS).

Sie gehören zu den soliden Tumoren und entstehen infolge einer Entartung von Zellen des Gehirns oder Rückenmarks. Da sie direkt vom Zentralnervensystem ausgehen, werden sie auch als primäre ZNS-Tumoren bezeichnet. Damit werden sie von Absiedelungen (Metastasen) bösartiger Tumoren abgegrenzt, die in einem anderen Organ entstanden sind.

Prinzipiell können niedrigmaligne Gliome in allen Abschnitten des Zentralnervensystems entstehen. Am häufigsten kommen sie jedoch im Kleinhirn und in den zentralen Anteilen des Großhirns vor. Meist wachsen sie sehr langsam. Da der knöcherne Schädel jedoch nur begrenzt Raum für wachsendes Gewebe bietet und zum Teil lebenswichtige Hirnregionen betroffen sind, können niedrigmaligne Gliome im Krankheitsverlauf dennoch lebensbedrohlich sein.

Häufigkeit

Niedriggradig maligne Gliome sind mit 30 bis 40 % die größte Gruppe der ZNS-Tumoren bei Kindern und`Jugendlichen. Sie können in allen Altersgruppen vorkommen. Das Durchschnittsalter der Patienten zum Zeitpunkt der Diagnosestellung liegt zwischen dem fünften und siebten Lebensjahr.

In Deutschland erkranken pro Jahr über 250 Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren neu an einem niedrigmalignen Gliom. Dies entspricht einer Häufigkeit von zwei bis drei Neuerkrankungen pro 100.000 Kinder. Jungen sind etwas häufiger betroffen als Mädchen (Geschlechterverhältnis 1.2 : 1).

Formen / Wachstum niedrigmaligner Gliome

Die große Gruppe der niedriggradig malignen Gliome umfasst zahlreiche Tumortypen, die sich in ihrem feingeweblichen Aufbau voneinander unterscheiden. Sie werden nach der Einteilung der Weltgesundheitsorganisation (WHO-Klassifikation) entweder dem WHO-Grad I oder dem WHO-Grad II zugeordnet.

Ein Übergang von Grad-II-Gliomen zu höhergradigen (hochmalignen) Gliomen, wie er bei Erwachsenen nachweislich vorkommt, ist im Kindesalter vermutlich selten. Darauf lassen auch molekulargenetische Untersuchungen schließen, die im Rahmen verschiedener Forschungsprojekte durchgeführt wurden. Sie haben gezeigt, dass sich die Veränderungen in den Tumorzellen von Kindern grundlegend von jenen bei Erwachsenen unterscheiden. Ab welchem Alter bei Jugendlichen mit dem Auftreten von höhergradig malignen Gliomen zu rechnen ist, wie sie im Erwachsenenalter vorkommen, ist noch nicht geklärt.

Das Wachstum von niedrigmalignen Gliomen ist unvorhersehbar, meist jedoch langsam und auf den Ort der Entstehung beschränkt. In manchen Fällen werden sogar lange Phasen des Wachstumsstillstands beobachtet. Es kommt aber auch vor, dass ein Tumor schnell und aggressiv wächst.

Das Risiko einer Streuung von Tumorzellen (Metastasierung) über die Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit (Liquor) ist im Allgemeinen gering. Lediglich bei Kindern, die bereits im ersten Lebensjahr an einem niedrigmalignen Gliom im Bereich der Sehbahn erkranken, ist das Risiko etwas höher.

Ursachen

Gliome niedriger Malignität entstehen durch eine bösartige Veränderung (Entartung) von Zellen des Nervenstützgewebes, den Gliazellen. Die Ursache dafür ist noch weitgehend ungeklärt.

Bekannt ist, dass Kinder und Jugendliche mit bestimmten angeborenen Fehlbildungskrankheiten (zum Beispiel Neurofibromatose Typ 1 [NF 1] oder tuberöse Sklerose) ein deutlich erhöhtes Risiko haben, an einem niedrigmalignen Gliom zu erkranken. So entwickeln beispielsweise bis zu 20 % der Patienten mit Neurofibromatose Typ 1 niedrigmaligne Gliome, meist im Bereich der Sehbahn.

Auch durch eine Bestrahlung des Schädels im Kindesalter, zum Beispiel im Rahmen der Behandlung einer akuten Leukämie oder eines bösartigen Augentumors wie dem Retinoblastom, nimmt das Risiko für einen späteren Hirntumor zu.

Krankheitszeichen

Die Krankheitszeichen (Symptome) eines niedrigmalignen Glioms richten sich (wie bei anderen Arten von ZNS-Tumoren) vor allem nach dem Alter des Patienten und danach, wo sich der Tumor im Zentralnervensystem befindet und wie er sich ausbreitet. Dabei werden allgemeine (unspezifische) und lokale (spezifische) Krankheitszeichen unterschieden.

Unspezifische Krankheitszeichen

Unspezifische Allgemeinsymptome treten unabhängig von der Lage des Tumors auf und ganz generell auch bei anderen Krankheiten, die nichts mit einem ZNS-Tumor zu tun haben. Sie äußern sich zum Beispiel in Kopf- und/oder Rückenschmerzen, Schwindelgefühlen, Appetitlosigkeit, morgendlichem (Nüchtern-)Erbrechen, Gewichtsverlust, zunehmender Müdigkeit, Leistungsknick, Konzentrationsstörungen und Wesensveränderungen.

Die Ursache für diese Symptome ist meist der langsam zunehmende Druck im Schädelinneren (oder Rückenmarkskanal), der direkt durch den wachsenden Tumor bedingt sein kann und/oder durch eine vom Tumor verursachte Zirkulations- oder Abflussstörung der Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit (Liquor). Letztere kann auch zur Bildung eines Wasserkopfes (Hydrocephalus) führen.

Spezifische Krankheitszeichen

Lokale (spezifische) Symptome können Hinweise darauf geben, wo sich der Tumor im Zentralnervensystem befindet und welche Aufgabenzentren er dort beeinträchtigt. So kann ein niedrigmalignes Gliom im Bereich des Kleinhirns zum Beispiel Gleichgewichts- und Gangstörungen hervorrufen, während ein Tumor im Großhirn mit Krampfanfällen und ein Tumor im Bereich des Rückenmarks mit verschiedenartigen Lähmungen einhergehen können.

Auch Seh-, Bewusstseins- und Schlafstörungen sowie Entwicklungsverzögerungen können auftreten. Bei Babys und Kleinkindern mit noch offenen Fontanellen kann auch eine verstärkte Zunahme des Kopfumfanges (Makrocephalus) auf einen Hirntumor hinweisen.

Gut zu wissen: Krankheitszeichen (Symptome) entwickeln sich bei Kindern und Jugendlichen mit einem niedrigmalignen Gliom aufgrund des langsamen Tumorwachstums in der Regel schleichend.

Diagnose

Findet der (Kinder-)Arzt durch Krankheitsgeschichte (Anamnese) und körperliche Untersuchung Hinweise auf einen bösartigen Tumor des Zentralnervensystems, wird er den Patienten in ein Krankenhaus überweisen, das auf Krebserkrankungen bei Kindern und Jugendlichen spezialisiert ist (Klinik für pädiatrische Onkologie/Hämatologie).

Denn bei Verdacht auf einen solchen Tumor sind umfangreiche Untersuchungen und die Zusammenarbeit von Spezialisten unterschiedlicher Fachrichtungen notwendig, um festzustellen, ob tatsächlich ein bösartiger ZNS-Tumor vorliegt und, wenn ja, um welche Form des Tumors es sich handelt und wie weit sich die Erkrankung im Körper ausgebreitet hat. Die Klärung dieser Fragen ist Voraussetzung für eine optimale Behandlung und Prognose des Patienten.

Zur Diagnosestellung führen – nach erneuter sorgfältiger Anamnese und körperlicher sowie neurologischer Untersuchung – zunächst bildgebende Verfahren wie die Computertomographie und die Magnetresonanztomographie. Mit Hilfe dieser Methoden lässt sich in der Regel feststellen, ob ein Tumor des Zentralnervensystems vorliegt. Auch Lage und Größe des Tumors sowie seine Abgrenzung zu Nachbarstrukturen sind sichtbar. Bei Kindern mit Verdacht auf Tumoren der Sehbahn erfolgt zudem eine gründliche Untersuchung durch einen erfahrenen Augenarzt. Je nach Krankheits- und Behandlungssituation kommen weitere Untersuchungen hinzu.

Zur endgültigen Sicherung der Diagnose muss eine Gewebeprobe entnommen werden (Biopsie). Da dieser Eingriff bereits Teil der Gesamttherapiestrategie ist, sollte er in einem spezialisierten Zentrum erfolgen. Denn die feingewebliche (histologische) Untersuchung der Proben erfordert häufig eine Vielzahl spezieller Techniken, die nur von einem auf diesem Gebiet erfahrenen Pathologen durchgeführt werden sollten.

Nur in Einzelfällen kann an kinderonkologischen Behandlungszentren im interdisziplinären Team entschieden werden, dass die Entnahme einer Gewebeprobe zu risikoreich ist. Dies kann beispielsweise bei Tumoren der Sehbahn oder des Zwischenhirns der Fall sein. Bei diesen Patienten stützt sich die Diagnose eines niedriggradigen Glioms dann ausschließlich auf charakteristische Befunde der bildgebenden Verfahren.

Therapieplanung

Wenn die Diagnose feststeht, erfolgt die Therapieplanung. Um eine möglichst individuelle, auf den Patienten zugeschnittene (risikoadaptierte) Behandlung durchführen zu können, berücksichtigt das Behandlungsteam bei der Planung bestimmte Faktoren, die die Prognose des Patienten beeinflussen (so genannte Risiko- oder Prognosefaktoren).

Wichtige Prognosefaktoren bei Patienten mit einem Gliom niedriger Malignität sind die Art, Lage und Ausdehnung des Tumors, die anhand der beschriebenen Diagnoseverfahren ermittelt werden. Darüber hinaus spielen aber auch das Alter und der Gesundheitszustand des Patienten eine wichtige Rolle. All diese Faktoren fließen in die Behandlungsplanung ein mit dem Ziel, für jeden Patienten das jeweils bestmögliche Behandlungsergebnis zu erreichen.

Behandlung

Die Behandlung eines Patienten mit niedrigmalignem Gliom muss in einer kinderonkologischen Behandlungseinrichtung erfolgen. Dort ist das hoch qualifizierte Fachpersonal (Ärzte, Fachpflegekräfte) auf die Behandlung krebskranker Kinder spezialisiert und mit den modernsten Therapieverfahren vertraut.

Die Ärzte dieser Klinikabteilungen stehen in fachorientierten Arbeitsgruppen in ständiger, enger Verbindung miteinander und behandeln ihre Patienten nach gemeinsam entwickelten und stetig weiter verbesserten Therapieplänen. Ziel der Behandlung ist eine hohe Heilungsrate bei möglichst geringen Nebenwirkungen und Spätfolgen.

Die Behandlung besteht im Allgemeinen aus einer Operation zur Entfernung des Tumors (Neurochirurgie) mit anschließend kontrollierender Beobachtung. Bei weitem nicht alle Patienten benötigen eine Chemotherapie oder Strahlentherapie.

Operation

Die Therapie der Wahl bei einem niedrigmalignen Gliom ist die neurochirurgische Tumorentfernung. Ihre Dringlichkeit richtet sich vor allem nach der Schwere der Krankheitszeichen und der Lage des Tumors. Rückblickend weiß man, dass das Ausmaß dieser Operation den anschließenden Krankheitsverlauf am stärksten beeinflusst.

Grundsätzlich strebt man an, den Tumor vollständig operativ zu entfernen, sofern ein solcher Eingriff risikoarm durchführbar und erfolgversprechend ist – dies muss im interdisziplinären Team diskutiert werden. Allerdings lassen sich manche Tumoren aufgrund ihrer Lage im Zentralnervensystem nicht ohne schwerwiegende neurologische Folgeschäden komplett entfernen, so dass von vornherein das Belassen eines Resttumors geplant werden muss oder nur eine Gewebeprobe entnommen wird.

Weiterbehandlung

Für Kinder, deren Tumor vollständig entfernt werden kann, ist lediglich eine Nachbeobachtung vorgesehen, da nur bei sehr wenigen Patienten mit einem erneuten Tumorwachstum zu rechnen ist.

Wenn eine (vollständige) Tumorentfernung nicht möglich ist, muss entschieden werden, ob der Patient zunächst beobachtet werden kann oder ob eine nicht-chirurgische Therapie, also eine Chemotherapie oder Strahlentherapie, durchgeführt werden muss.

Die Experten sind sich darin einig, dass eine nicht-chirurgische Therapie zum Zeitpunkt der Diagnosestellung nur begonnen werden sollte, wenn bestimmte schwerwiegende Symptome vorliegen. Da aber oft auch nach unvollständiger Tumorentfernung weder Zeichen von Tumorwachstum noch schwerwiegende Symptome durch den Tumorrest vorliegen, können diese Patienten zunächst – ebenso wie Patienten nach vollständiger Tumorentfernung – beobachtet werden. Auch wenn der Tumor nur teilweise entfernt wurde, ist die Überlebenswahrscheinlichkeit der betroffenen Kinder und Jugendlichen hoch.

Wächst der Tumor weiter oder liegen schwere oder in ihrer Ausprägung zunehmende tumorbedingte Symptome vor, sollte zunächst geprüft werden, ob eventuell eine erneute Operation sinnvoll und risikoarm möglich ist. Ansonsten ist eine Behandlung mit Chemo- oder Strahlentherapie vorgesehen. Das Behandlungsteam wird dann vorsichtig den optimalen Zeitpunkt für den Behandlungsbeginn und die Art der nicht-chirurgischen Therapie abwägen.

Ob man sich dabei für eine Chemo- oder eine Strahlenbehandlung entscheidet, hing bisher in erster Linie vom Alter des Kindes ab. Inzwischen weiß man jedoch, dass eine Chemotherapie die Wirksamkeit einer eventuell später folgenden Strahlenbehandlung nicht verringert.

Aus dem Grund besteht inzwischen internationaler Konsens, die Chemotherapie – bis auf wenige Ausnahmen – als erste nicht-chirurgische Behandlung einzusetzen. Nur wenn diese versagt oder falls im weiteren Verlauf eine erneute Behandlung erforderlich wird, wäre – je nach Alter des Kindes – eine Strahlenbehandlung zu erwägen. Bei Patienten mit einer Neurofibromatose Typ 1 sollte man wegen des höheren Risikos für strahlenbedingte Spätfolgen bevorzugt Chemotherapie einsetzen.

Therapieoptimierungsstudien und Register

In den großen Behandlungszentren werden Kinder und Jugendliche mit niedriggradig malignem Gliom nach standardisierten Therapieplänen (Protokollen) behandelt. Diese bieten für alle Patienten – unter Berücksichtigung ihres Alters zum Zeitpunkt der Diagnosestellung und in Abhängigkeit von dem Vorliegen von Grunderkrankungen wie der Neurofibromatose – ein einheitliches Behandlungskonzept für die nicht-chirurgische Therapie (Chemotherapie und Strahlentherapie) an.

Das Ziel der Therapie ist, das Wachstum des Tumors zum Stillstand zu bringen und darüber hinaus langfristige Auswirkungen der Erkrankung auf die Gesundheit des Patienten (zum Beispiel bei Sehbahntumoren auf die Sehfähigkeit) zu verringern. Aus diesem Grund erfolgt die Behandlung in aller Regel im Rahmen von Therapieoptimierungsstudien und Registern.

Therapieoptimierungsstudien sind kontrollierte klinische Studien, die das Ziel haben, erkrankte Patienten nach dem jeweils aktuellsten Wissensstand zu behandeln und gleichzeitig die Behandlungsmöglichkeiten zu verbessern und weiterzuentwickeln. Register dienen dazu, in den Phasen zwischen zwei Studien die Fortführung der jeweils optimalen Behandlung zu gewährleisten.

Von April 2004 bis April 2012 bestand für Patienten in Deutschland die Möglichkeit, sich an der internationalen Studie SIOP-LGG 2004 zu beteiligen. Zahlreiche Kinderkliniken und Behandlungseinrichtungen aus zwölf europäischen Staaten waren an der langjährigen Studie beteiligt. Die deutsche Studienleitung dieser Studie hat ihren Sitz an der Klinik für Kinder und Jugendliche in Augsburg.

Seit Mitte April 2012 ist die SIOP-LGG 2004-Studie für die Patientenaufnahme geschlossen. Derzeit werden die Studienergebnisse ausgewertet, auf deren Grundlage die Nachfolgestudie konzipiert wird. Kinder, die in der Zwischenzeit an einem niedriggradig malignen Gliom erkranken, können in das LGG-Register aufgenommen werden. Die Studienzentrale bietet im Rahmen des Registers Therapieempfehlungen, die den bewährten Diagnose- und Behandlungsstandards der Studie SIOP-LGG 2004 (unter Berücksichtigung der aktuellen Zwischenergebnisse) entsprechen. Die Empfehlungen sind nicht bindend.

Prognose

Die Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit einem Gliom niedriger Malignität hat sich in den letzten beiden Jahrzehnten dank der Einführung verbindlicher Gesamtbehandlungsstrategien stark gewandelt. Auch moderne Diagnose- und Operationsverfahren wirken sich günstig aus.

Die meisten Patienten, die an einem niedrigmalignen Gliom erkrankt sind, haben sehr gute Überlebenschancen. Über 90 % aller Patienten überleben langfristig, davon allerdings viele mit einem Tumorrest und/oder bleibenden Schäden durch Tumor oder Therapie.

Die Behandlungsmöglichkeiten und damit auch die Prognose der Erkrankung hängen maßgeblich vom Ort des Tumors und seiner Operabilität ab. Darüber hinaus können neurologische, besonders aber ophthalmologische, intellektuelle, hormonelle und psychosoziale Defizite zu einer erheblichen Beeinträchtigung der Lebensqualität führen.

Das Ziel zukünftiger Behandlungskonzepte wird daher sein, nicht nur das Überleben der Patienten zu verbessern, sondern durch die Weiterentwicklung risikoangepasster Behandlungsstrategien auch neurologische, ophthalmologische und neuropsychologische Folgen von Krankheit und Therapie zu verringern. Die Erfassung der Auswirkung aller Therapien auf die Lebensqualität und den Gesundheitsstatus der Patienten wird ein wesentlicher Bestandteil künftiger Studien sein.

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