Chemotherapie

Autor: Dr. med. Gesche Tallen, Dipl.-Biol. Maria Yiallouros, erstellt am: 08.01.2008, Zuletzt geändert: 20.04.2018

Chemotherapie bedeutet Behandlung mit zellwachstumshemmenden Medikamenten (Zytostatika). Sie ist neben der Strahlentherapie und der Operation eine der drei großen Säulen der Krebsbehandlung bei Kindern und Jugendlichen.

Das Medulloblastom sowie die primitiven neuroektodermalen Tumoren des Zentralnervensystems (ZNS-PNET) und das Pineoblastom sind bösartige Hirntumoren. Bösartige Hirntumoren haben unter anderem die Eigenschaft, dass sie auch in gesundes Hirngewebe hineinwachsen und sich entlang der Hirnhäute sowie über die Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit (Liquor) ausbreiten. Deshalb kann die alleinige operative Entfernung des Tumors nicht zu einer erfolgreichen Bekämpfung der Krankheit führen.

Erst durch Einführung einer an die Operation anschließenden (postoperativen) Strahlentherapie konnte das Tumorwachstum unter Kontrolle gebracht werden. Bei Kindern mit einem Medulloblastom haben sich durch eine zusätzliche Behandlung mit Zellgiften (Zytostatika) die Überlebensraten noch deutlich verbessert.

Da sich gezeigt hat, dass auch die Chemotherapie bei der Behandlung eines Medulloblastoms oder ZNS-PNET / Pineoblastom wirksam ist, haben die Experten der Kinderkrebsheilkunde international entschieden, diese heutzutage keinem der betroffenen Patienten vorzuenthalten, obwohl ihnen bewusst ist, dass eine Chemotherapie nicht ohne Nebenwirkungen durchgeführt werden kann. Nach Einschätzung der Spezialisten ist jedoch die Chance größer, dass mehr Kinder durch die intensive Chemotherapie überleben als dass man ihnen mit dieser Therapie bleibend schadet.

Heutzutage gilt bei älteren Kindern (ab dem vierten Lebensjahr) und Jugendlichen eine Chemotherapie nach der Bestrahlung (so genannte Erhaltungschemotherapie) als Standard, bei jüngeren Kindern eine intensive Chemotherapie direkt nach der Operation.

Welche Ziele hat die Chemotherapie bei Patienten mit Medulloblastom, ZNS-PNET oder Pineoblastom?

Die folgenden Ziele werden mit der Chemotherapie angestrebt:

  • vollständige und dauerhafte Vernichtung der verbleibenden bösartigen Zellen nach Entfernung oder Verkleinerung des Tumors durch eine Operation und/oder eine Strahlentherapie,
  • Vernichtung eventuell vorhandener kleinster Metastasen (Mikrometastasen), die mit den gegebenen Untersuchungsmethoden meist nicht nachweisbar sind.

Es wird zunächst immer versucht, die vollständige und dauerhafte Vernichtung aller Krebszellen zu erreichen (kurative Behandlung). In manchen Fällen muss sich die Therapie jedoch leider auf eine Wachstumsverzögerung und die Linderung der tumorbedingten Beschwerden beschränken (palliative Behandlung).

Bei der Vorbereitung Ihres Kindes auf die Chemotherapie kann kindgerechte und fachgerechte Literatur zum Thema "Chemotherapie" (zum Beispiel die Bilderbücher der Deutschen Kinderkrebsstiftung) hilfreich sein. Jedoch ersetzt auch diese nicht das persönliche Gespräch mit Ihrem Behandlungsteam.

Welche Patienten erhalten eine Chemotherapie?

Im Rahmen der aktuellen Behandlungsempfehlungen des HIT 2000 Interim Registers wird die Chemotherapie bei allen Patienten mit Medulloblastom, ZNS-PNET oder Pineoblastom eingesetzt.

Patienten vor dem vierten Lebensjahr erhalten in der Regel eine intensive Chemotherapie im Anschluss an die Operation. Diese Form der Chemotherapie wird auch als Induktionschemotherapie bezeichnet (siehe unten). Wenn zum Zeitpunkt der Diagnose bereits Metastasen vorliegen, kann im Anschluss daran unter bestimmten Voraussetzungen eine Hochdosis-Chemotherapie) folgen (siehe auch Kapitel "Stammzelltransplantation").

Patienten ab dem vierten Lebensjahr erhalten, wenn keine Metastasen vorliegen, eine Chemotherapie im Anschluss an Operation und Bestrahlung. Diese Form der Chemotherapie wird als Erhaltungschemotherapie bezeichnet (siehe unten). Patienten mit einem metastasierten Medulloblastom erhalten zusätzlich eine Chemotherapie direkt nach der Operation (Induktionschemotherapie). Unter bestimmten Voraussetzungen kann sich an diese Induktionschemotherapie auch eine Hochdosis-Chemotherapie anschließen (siehe auch Kapitel "Stammzelltransplantation").

Einzelheiten zur chemotherapeutischen Behandlung von Patienten mit Medulloblastom oder ZNS-PNET / Pineoblastom im Rahmen der derzeitigen Empfehlungen des HIT 2000 Registers finden Sie im Kapitel "Ablauf der Behandlung".

Welche Medikamente werden eingesetzt und wie werden sie verabreicht?

Die chemotherapeutische Behandlung erfolgt mit mehreren Zytostatika gleichzeitig, um eine möglichst große Wirkung gegen die bösartigen Zellen zu erzielen. Als Medikamente kommen zum Beispiel Cisplatin, Vincristin, Cyclophosphamid, Etoposid, Carboplatin, Lomustine und Methotrexat zum Einsatz.

Die meisten Medikamente werden intravenös (i.v.) oder durch eine länger dauernde (ein- bis mehrstündige) Infusion ("per infusionem", p.i.) in eine Vene verabreicht. Die Medikamentengabe erfolgt dabei über einen zentralen Venenkatheter (Broviac-Katheter oder Hickman-Katheter), der vor Therapiebeginn unter Vollnarkose implantiert wird. Das Zytostatikum Methotrexat wird außerdem auch direkt in die Hirnventrikel verabreicht (über ein Ommaya-Reservoir oder ein Rickham-Reservoir). Einige Zytostatika (zum Beispiel Lomustine) werden als Tabletten gegeben (per oral, p.o.).

Die Dosierung der Zytostatika richtet sich in erster Linie nach der Körperoberfläche des Patienten, welche in m² angegeben wird. Die Zytostatikagabe kann von weiteren Behandlungsmaßnahmen begleitet sein, die der Vorbeugung oder Behandlung therapiebedingter Nebenwirkungen dienen (Supportivtherapie).

Manche Zytostatika, die intravenös verabreicht werden, können mit anderen direkt chemisch reagieren und ausflocken/verklumpen, bevor sie in die Blutbahn des Patienten gelangen. Deshalb müssen sie über verschiedene Infusionen und/oder nacheinander verabreicht werden. Dies erklärt, warum manche Patienten "so viele Schläuche haben" oder eine Behandlung an manchen Tagen länger dauert als im Behandlungsprotokoll beschrieben ist.

Bei Patienten, die aufgrund zusätzlicher Leiden parallel zur Chemotherapie regelmäßig weitere Medikamente einnehmen müssen (zum Beispiel ein Antiepileptikum), muss die Konzentrationen dieser Medikamente im Blut entsprechend regelmäßig kontrolliert werden.

Wie läuft die Chemotherapie ab?

Die Chemotherapie erfolgt in mehreren Zyklen (Blöcken) oder Phasen. Der Vorteil einer solchen Intervallbehandlung liegt darin, dass Krebszellen, die während des ersten Zyklus nicht erfasst werden, in einer der nachfolgenden Behandlungsphasen vernichtet oder am Wachstum gehindert werden können.

Zwischen den Therapiephasen liegen Behandlungspausen, die dem Körper die Möglichkeit geben, angegriffenes gesundes Gewebe zu regenerieren. Besser als bösartige Zellen sind gesunde Zellen nämlich in der Lage, die durch die Chemotherapie verursachten Schäden an ihrer Erbinformation zu erkennen und zu reparieren.

Im Rahmen der derzeitigen Behandlungspläne für Patienten mit Medulloblastom, ZNS-PNET oder Pineoblastom lassen sich, abhängig von Zeitpunkt und Intensität der Behandlung, zwei große Chemotherapie-Phasen unterscheiden: die Induktionstherapie und die Erhaltungstherapie.

Induktionstherapie

Die Induktionstherapie ist eine sehr intensive Chemotherapie, die in der Regel direkt im Anschluss an die neurochirurgische Tumorentfernung erfolgt und die Vernichtung / Verkleinerung oder zumindest einen Wachstumsstillstand des Tumors oder Resttumors zum Ziel hat.

Diese Form der Chemotherapie wird in erster Linie bei kleinen Kindern (unter vier Jahren) durchgeführt, um eine Strahlentherapie zu umgehen. Sie wird zum Teil aber auch bei älteren Patienten eingesetzt, zum Beispiel bei Medulloblastom-Patienten mit bereits metastasierter Erkrankung.

Erhaltungstherapie

Die Erhaltungschemotherapie erfolgt im Rahmen der derzeitigen Therapiepläne bei älteren Kindern im Anschluss an Operation und Bestrahlung und dient der Erhaltung oder Verbesserung der zuvor erzielten Therapieergebnisse. Sie ist weniger intensiv als die Induktionstherapie, läuft aber über einen längeren Zeitraum.

Die Behandlung erfolgt zum Teil stationär, zum Teil ambulant.

Informationen zum Ablauf der Behandlung im Rahmen der aktuellen Therapieempfehlungen (HIT 2000 Interim Register) erhalten sie im Kapitel "Ablauf der Behandlung".

Wie erfolgreich ist die Chemotherapie?

Der Stellenwert der Chemotherapie hat bei der Behandlung von Patienten mit Medulloblastom, ZNS-PNET oder Pineoblastom in den letzten vier Jahrzehnten erheblich zugenommen. In den 70er Jahren hat man begonnen, Medulloblastompatienten chemotherapeutisch zu behandeln.

Mit dem Einsatz bestimmter Formen von Zytostatika (beispielsweise Alkylantien wie das Lomustine, die fettlöslich sind und ein niedriges Molekulargewicht haben) ist es möglich geworden, dass Medikamente vom Blutkreislauf aus auch in die Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit) gelangen können. Das bedeutet, dass sie die sperrende Blut-Hirn-Schranke überwinden und dadurch direkt im Gewebe des Zentralnervensystems wirksam werden können.

Nach den Auswertungen verschiedener internationaler Therapieoptimierungsstudien ist die Chemotherapie besonders bei folgenden Patientengruppen als erfolgreich anzusehen:

  • Kindern unter vier Jahren, bei denen die Bestrahlung wegen des hohen Risikos von Spätschäden besonders zurückhaltend eingesetzt wird [RUT2005]
  • Patienten mit fortgeschrittenem Tumorstadium (T3/4), bei denen das Risiko eines Krankheitsrückfalls hoch ist
  • Patienten mit Metastasen
  • Patienten nach unvollständiger Tumorentfernung

Bei Medulloblastom-Patienten mit einem hohen Rückfallrisiko (zum Beispiel jüngeren Kindern, Patienten mit Metastasen und/oder unvollständiger Tumorentfernung) konnte vor allem durch die Kombination verschiedener Zytostatika (zum Beispiel Vincristin, Lomustine und Cisplatin) in 85 % der Fälle ein Fortschreiten der Erkrankung verhindert werden [PAC1994]. Auch bei Patienten mit einem Standardrisiko-Medulloblastom (zum Beispiel ältere Patienten ohne Metastasen) trägt die Chemotherapie entscheidend zum Überleben bei [PAC1991].

Eine amerikanische Studie hat gezeigt, dass selbst bei stark herabgesetzter Strahlendosis für Gehirn und Rückenmark (zur Geringhaltung von Spätschäden) nach drei Jahren 86 % und nach fünf Jahren 79 % der Patienten ohne ein Fortschreiten der Erkrankung überlebt haben [PAC1999]. Außerdem wird berichtet, dass Patienten mit Medulloblastom, die eine systemische Chemotherapie erhalten, seltener Metastasen außerhalb des Zentralnervensystems entwickeln als Patienten, die nach der Operation nur bestrahlt wurden [TOM1990] [TAR1991].

Patienten mit einem ZNS-PNET / Pineoblastom (ohne Metastasen) zeigen insgesamt zwar schlechtere Überlebensraten als Medulloblastompatienten, dennoch trägt auch hier eine zusätzliche Chemotherapie zu insgesamt besseren Ergebnissen bei als eine Behandlung ohne Chemotherapie. Viel versprechende Ergebnisse lassen sich durch eine Hochdosis-Chemotherapie mit anschließender autologer Stammzelltransplantation erzielen (siehe auch Kapitel "Stammzelltransplantation").

Im Rahmen zahlreicher aktueller Forschungsprojekte wird weiterhin verstärkt nach speziellen Eigenschaften dieser Tumoren (insbesondere molekulargenetischen Besonderheiten) sowie nach Prognosefaktoren (beispielsweise Lage des ZNS-PNET im Zentralnervensystem, Vorhandensein von Resttumor nach der Operation) gesucht, die zu höheren Überlebensraten beitragen können. Ziel ist, zukünftig auch diesen Patienten eine stärker risikoangepasste und individuelle Behandlung zu ermöglichen.

Welche Nebenwirkungen hat die Chemotherapie und welche Möglichkeiten zur Vorbeugung und Behandlung gibt es?

Die Chemotherapie schädigt nicht nur die Krebszellen, sondern auch gesunde Zellen, die sich häufig und schnell teilen (zum Beispiel Zellen der Mund- und Darmschleimhaut, Haarwurzel- und Knochenmarkzellen). Dadurch kommt es im Laufe der Behandlung trotz aller Vorsichtsmaßnahmen zu einer Reihe von Nebenwirkungen, die je nach Art und Dosierung der Medikamente unterschiedlich stark sind.

Wichtig zu wissen: Nicht alle Patienten reagieren in gleicher Weise auf die Chemotherapie. Das heißt: Nicht alle der im Folgenden aufgeführten Nebenwirkungen treten bei jedem Patienten auf. Darüber hinaus empfindet jeder Patient einzelne Nebenwirkungen unterschiedlich stark.

Häufige Nebenwirkungen

  • Zu den häufigsten Nebenwirkungen einer Zytostatikabehandlung zählen Störungen im Verdauungstrakt, Übelkeit, Erbrechen, Durchfälle sowie Haarausfall.
  • Auch die Bildung gesunder roter und weißer Blutkörperchen und Blutplättchen kann durch die knochenmarkschädigende Wirkung der Zytostatika beeinträchtigt sein. Durch den daraus resultierenden Mangel an Blutzellen kann es zu einer akuten, unter Umständen lebensbedrohlichen Infektionsgefahr sowie zu erhöhter Blutungsneigung und Blutarmut kommen.
  • Ferner können Nieren, Gehör, Gehirn und Nervensystem, Leber und Lunge sowie die weiblichen und männlichen Keimdrüsen – die Eierstöcke und die Hoden – in ihrer Funktion gestört werden. Das Ausmaß der Schädigung und die Dauer der Erholung hängen von der Art und der Dosis der verabreichten Zytostatika sowie von Alter und allgemeiner körperlicher Verfassung des Patienten ab.

Maßnahmen zur Vorbeugung und Behandlung

Den möglichen Nebenwirkungen einer Chemotherapie kann teilweise durch eine dem Alter und der Größe des Patienten angepasste Dosierung der Medikamente und durch eine genau festgelegte zeitliche Abfolge der Medikamentengaben vorgebeugt werden. Darüber hinaus wird das Behandlungsteam verschiedene unterstützende Behandlungsmaßnahmen (Supportivtherapie) ergreifen, um Nebenwirkungen vorzubeugen oder diese zu behandeln:

  • Während der Therapie auftretende Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen und Entzündungen der Mund- und Darmschleimhaut lassen sich mit Hilfe von Medikamenten wirksam bekämpfen oder lindern.
  • Der Haarausfall bildet sich meist drei bis sechs Monate nach Therapieende von selbst vollständig zurück.
  • Außerdem werden antibakterielle Medikamente (Antibiotika) sowie Medikamente gegen Pilze und gegebenenfalls Viren) verabreicht, um gegen Infektionen vorzugehen oder diese von vornherein zu vermeiden.
  • Fehlende rote Blutzellen (Anämie) oder Blutplättchen (Thrombozytopenie) können durch die Gabe entsprechender Blutkonserven (Erythrozyten- und Thrombozytenkonzentrate) ersetzt werden; dies ist jedoch nur selten erforderlich.
  • Mit Hilfe von Wachstumsfaktoren versucht man, die Bildung weißer Blutzellen anzuregen, die eine wichtige Rolle bei der Krankheitsabwehr spielen.

Hier erhalten Sie ausführliche Informationen zur Supportivtherapie.

Gut zu wissen: Auch der Patient selbst beziehungsweise seine Angehörigen können durch verschiedene (vorbeugende) Maßnahmen dazu beitragen, Nebenwirkungen zu mildern und Komplikationen so gut wie möglich zu vermeiden. Dies gilt vor allem für Behandlungszeiten, die der Patient zu Hause verbringt (zum Beispiel Therapiepausen oder ambulante Behandlungsphasen). Entsprechende Informationen (zum Beispiel zur Ernährung, zur Vorbeugung von Infektionen, zum Umgang mit Blutungen oder zur Linderung behandlungsbedingter Nebenwirkungen) finden Sie in unserem Text „Empfehlungen für zu Hause (während oder nach der Chemo-​ und Strahlentherapie)“. Individuelle Empfehlungen erhalten Sie von Ihrem Behandlungsteam.

Neben akuten Folgen der Chemotherapie muss unter Umständen auch mit verschiedenen Spätfolgen der Behandlung gerechnet werden. Informationen dazu finden Sie im Kapitel "Spätfolgen".

Anmerkung: Lassen Sie sich auf jeden Fall vom Behandlungsteam in einem persönlichen Gespräch aufklären über:

  • jede Substanz, die Ihrem Kind verabreicht werden soll
  • den Grund und die Form ihrer Verabreichung
  • mögliche Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten, die Ihr Kind möglicherweise zusätzlich einnimmt (zum Beispiel Antiepileptika)
  • mögliche allgemeine und spezielle Nebenwirkungen und Komplikationen des Medikaments
  • Vorbeugung und Behandlungsmöglichkeiten von Nebenwirkungen und Komplikationen, die mit dem Medikament einhergehen können (bevor das neue Medikament zum ersten Mal verabreicht wird)