Strahlentherapie

Autor:  Dr. med. habil. Gesche Tallen, Maria Yiallouros, Zuletzt geändert: 19.11.2020 https://kinderkrebsinfo.de/doi/e51752

Das Medulloblastom, die embryonalen, nicht-rhabdoiden Tumoren des Zentralnervensystems und das Pineoblastom sind strahlenempfindliche Tumoren. Entsprechend ist die Strahlentherapie im Anschluss an die neurochirurgische Tumorentfernung seit langem Standard bei der Behandlung dieser Erkrankungen.

Da bei jedem Kind oder Jugendlichen mit einem Medulloblastom / embryonalen ZNS-Tumor / Pineoblastom damit gerechnet werden muss, dass bereits Metastase‎n im Bereich der Liquor‎räume vorliegen, ist grundsätzlich eine Bestrahlung des gesamten Liquorraumes mit Einbeziehung von Gehirn‎ und Rückenmark‎ notwendig. Ziel der Bestrahlung ist die optimale Vernichtung der Tumorzellen bei gleichzeitig bestmöglichem Vermeiden/Vorbeugen strahlenbedingter Spätschäden.

Im Rahmen der heutigen Therapiepläne erhält die Mehrheit der Kinder und Jugendlichen mit einem Medulloblastom / embryonalen ZNS-Tumor / Pineoblastom im Anschluss an die Operation eine Strahlentherapie. Bei Kindern unter drei bis fünf Jahren, deren Gewebeentwicklung im Gehirn noch nicht vollständig abgeschlossen ist, versucht man allerdings, auf eine Strahlentherapie zu verzichten oder diese zu verschieben, um das Risiko schwerwiegender Spätfolgen zu minimieren. An Stelle der Strahlentherapie wird zunächst eine Chemotherapie durchgeführt. Kinder im Alter von unter 18 Monaten werden prinzipiell nicht bestrahlt.

Je nachdem, nach welchem Therapieplan der Patient behandelt wird, kommen unterschiedliche Bestrahlungsmethoden zum Einsatz, die im Folgenden erläutert werden.

Gut zu wissen: Von der Bestrahlung ausgenommen sind Medulloblastom-Patienten mit Gorlin-Goltz-Syndrom‎ (mit Keimbahnmutationen in den Tumorsuppressorgen‎en PTCH1 oder SUFU), da die Strahlentherapie aufgrund der erblich bedingter Veranlagung die Entwicklung von Hautkrebs (Basalzellkarzinom) fördern kann. Auch bei Patienten mit einem Li-Fraumeni-Syndrom‎ (mit Mutation im Tumorsuppressorgen TP-5) besteht nach einer Bestrahlung ein erhöhtes Risiko für Zweitkrebserkrankungen, so dass die behandelnden Ärzte auch in diesen Fällen die Vor- und Nachteile der Strahlentherapie bei jedem Patienten individuell abwägen.

Wie wird die Bestrahlung durchgeführt?

Die Strahlentherapie‎ erfolgt mit energiereichen, elektromagnetisch‎en Strahlen, die von außen durch die Haut auf die betroffene Region eingestrahlt werden. Sie verursachen Schäden im Erbgut der Zelle‎n. Da Krebszellen ein weniger gut funktionierendes Reparatursystem haben als gesunde Zellen, können sie strahlenbedingte Schäden schlechter beheben, sie sterben ab. Statt der herkömmlichen (konventionellen) Strahlentherapie kann auch eine Partikelbestrahlung mit Protonen (Protonentherapie) erfolgen, die noch zielgerichteter und schonender wirkt und daher eine immer größere Bedeutung bei der Behandlung von Tumoren im Kindes- und Jugendalter gewinnt.

Die Strahlendosis wird in Gray- (Gy-)Einheiten gemessen. Um das gesunde Gewebe in der Umgebung so gut wie möglich zu schonen, wird die Gesamtdosis nicht in einmaliger Behandlung verabreicht, sondern in kleinen Portionen eingestrahlt, zum Beispiel über sieben bis acht Wochen täglich. Die Wochenenden bleiben in der Regel bestrahlungsfrei.

Vor Beginn der Behandlung werden die Größe und Lage des Zielbereichs von Spezialisten anhand von computer- und kernspintomographischen Bildern [Kernspintomographie‎] mit Hilfe eines Rechners genau bestimmt. Die Kinder und Jugendlichen werden in der Regel aktiv an der Bestrahlungsplanung beteiligt, das heißt, das Bestrahlungsteam erklärt die Geräte altersgerecht und die Patienten haben die Möglichkeit, Fragen zu stellen.

Die Bestrahlung als solche tut nicht weh und dauert auch jeweils nicht lange. Allerdings müssen die Patienten für den kleinen Moment, in dem die Strahlen aus dem Gerät in die Tumorregion gesandt werden, sehr ruhig liegen. Deshalb wird im Rahmen der Bestrahlungsplanung immer eine persönliche Kopfschale (Bestrahlungsmaske) angefertigt, die der Patient während den Sitzungen trägt und die dafür sorgt, dass der Kopf bei jeder Behandlungssitzung in derselben Position gelagert werden kann.

Weitere Einzelheiten dazu, wie sich Patienten und Angehörige auf eine Strahlentherapie vorbereiten können, finden Sie hier.

Welche Formen der Bestrahlung werden angewandt?

Bei Patienten mit einem Medulloblastom, embryonalen ZNS-Tumor oder Pineoblastom werden heute verschiedene Vorgehensweisen bei der Bestrahlung‎ angewandt. Die Art des Vorgehens basiert auf zurückliegenden Erfahrungen und hängt unter anderem von der Behandlungsgruppe ab, zu der der Patient aufgrund seines Alters, der Art und Operabilität‎ des Tumors und Stadium der Metastasierung‎ gehört (siehe auch Kapitel "Therapieplanung"). Folgende Bestrahlungsformen werden unterschieden:

• Konventionelle Bestrahlung von Gehirn und Rückenmark (konventionelle kraniospinale Therapie)
• Hyperfraktionierte Bestrahlung von Gehirn und Rückenmark (hyperfraktionierte kraniospinale Therapie)
• Lokale Bestrahlung konventionell (Beschränkung des Zielvolumens auf das Tumorgebiet)
• Stereotaktische Radiochirurgie

Konventionelle Bestrahlung von Gehirn und Rückenmark (kraniospinale Strahlentherapie)

Die herkömmliche (konventionelle) Bestrahlungsbehandlung von Patienten mit Medulloblastom, embryonalem ZNS-Tumor oder Pineoblastom beinhaltet die Bestrahlung des gesamten Zentralnervensystem‎ (so genannte kraniospinale Strahlentherapie) und zusätzlich eine Bestrahlung der Region, aus der der Tumor entfernt wurde. Die zusätzliche Strahlendosis wird auch als "Tumorboost" oder "Aufsättigung" bezeichnet. Bei einem Medulloblastom, einem Tumor des Kleinhirns beziehungsweise der hinteren Schädelgrube [siehe hintere Schädelgrube‎], würde man dementsprechend von einer "Aufsättigung der hinteren Schädelgrube" sprechen.

Die Standard-Dosierung für eine Bestrahlung von Gehirn und Rückenmark beträgt zwischen 24 und 36 Gy, die in Einzeldosen von 1,6 bis 1,8 Gy aufgeteilt wird. Dier Tumorregion wird mit einer zusätzlichen Strahlendosis von insgesamt 20 bis 30 Gy behandelt, so dass in diesem Bereich eine Gesamt-Strahlendosis von über 50 Gy erreicht wird. Metastase‎n von bestimmter Größe (solide Metastasen) im Zentralnervensystem werden in der Regel bis zu einer Gesamtdosis von 45 bis 50 Gy aufgesättigt.

Die oben erwähnten Standard-Dosierungen können bei manchen Patienten im Rahmen der aktuellen Therapiepläne erhöht werden. So ist beispielsweise bei Patienten mit ZNS-Metastasen eine Erhöhung der kraniospinalen Bestrahlung auf 40 Gy und des Boosts – je nach Lage der Metastasen - auf bis zu 60 bis 68 Gy möglich (mittels hyperfraktionierter Strahlentherapie, siehe unten). Bei bestimmten Patienten ohne Risikofaktoren wiederum kann die Gesamt-Strahlendosis für die Tumorregion herabgesetzt werden.

Lokale konventionelle Bestrahlung

Da die Bestrahlung des gesamten Rückenmark‎s und des gesamten Gehirns besonders im Kindesalter schwerwiegende Nebenwirkungen hat, wird bei Patienten mit einem geringen Rückfallrisiko die Bestrahlung heute auf den Ort des Tumors beschränkt. Bestrahlt werden in diesem Fall nur die Tumorhöhe und das daran angrenzende Gewebe.

Nach dem heutigen Kenntnisstand ist dieses Vorgehen vertretbar, da bei diesen Patienten nach dem Verzicht auf eine konventionelle Bestrahlung von Gehirn und Rückenmark keine erhöhte Rückfallrate beobachtet wurde [RUT2006a‎].

Bei der lokalen konventionellen Bestrahlung wird auf herkömmliche Art bestrahlt: das heißt, einmal täglich an fünf Tagen der Woche. Nach den aktuellen Empfehlungen des HIT 2000 Interim Registers erhalten zum Beispiel jüngere Kindern (unter vier Jahren, aber nicht jünger als 18 Monate) mit nicht-metastasiertem Medulloblastom eine solche Bestrahlung, wenn nach der Chemotherapie noch ein Resttumor zurückgeblieben ist. Verabreicht werden Einzeldosen von 1,8 Gy, bis eine Gesamtdosis von 54 Gy erreicht ist.

Lokale hyperfraktionierte Bestrahlung

Wegen der Furcht vor unerwünschten Behandlungsfolgen waren die Strahlentherapeuten bei Kindern und Jugendlichen mit einem ZNS-Tumor‎ immer zurückhaltend im Hinblick auf eine Steigerung der herkömmlichen (konventionellen) Strahlendosis.

Die hyperfraktionierte Strahlenbehandlung besitzt das Potential, die biologische Wirksamkeit der Bestrahlung gegenüber Tumorgewebe zu erhöhen, gleichzeitig das Normalgewebe zu schonen und auf diesem Weg das Risiko für Spätfolgen (vor allem hinsichtlich Intelligenzleistungen und Hormon‎funktionen) und die Hemmung des Wirbelsäulenwachstums zu verringern.

Bei der hyperfraktionierten Bestrahlung wird wie bei der herkömmlichen Vorgehensweise die Gesamt-Strahlendosis in Einzeldosierungen aufgeteilt; allerdings werden statt der einmaligen Dosis pro Tag zwei pro Tag gegeben. Der Abstand zwischen den beiden Sitzungen beträgt ein paar Stunden. Auf diese Art kann der gesamte Bestrahlungszeitraum erheblich verkürzt werden.

Die hyperfraktionierte Strahlentherapie wurde im Rahmen des Behandlungsprotokolls HIT 2000 bei Patienten mit Medulloblastom oder ZNS-PNET über mehrere Jahre mit der herkömmlichen, „konventionellen“ Bestrahlungsweise verglichen. Nach den aktuellen Behandlungsempfehlungen wird sie nun angewandt bei Patienten im Alter von 4 bis 21 Jahren, die an einem metastasierten Medulloblastom (M2-M4) oder an einem ZNS-PNET / Pineoblastom (mit oder ohne Metastasen) erkrankt sind.

Stereotaktische Radiochirurgie

Die stereotaktisch‎e Radiochirurgie ist eine höchst spezielle, aber effektive Bestrahlungsmethode, die zurzeit nur von einigen erfahrenen Behandlungszentren angeboten wird.

Da bereits mehrere Berichte über den erfolgreichen Einsatz der stereotaktischen Bestrahlung beim Medulloblastom und beim ZNS-PNET (inklusive Pineoblastom) veröffentlicht sind, berücksichtigt das aktuelle Behandlungskonzept den Einsatz dieser Methode in individuellen Situationen, beispielsweise bei Patienten mit einzelnen, sehr kleinen Metastase‎n im Gehirn, die auf andere Behandlungsformen nicht ansprechen (behandlungsresistente Tumoren).

Ziel einer radiochirurgischen Therapie ist im Allgemeinen die millimetergenaue Gabe einer hohen Strahlendosis in ein zuvor genau definiertes, kleines Behandlungsvolumens, das unter maximaler Schonung des umgebenden gesunden Gewebes unschädlich gemacht werden soll. Die Therapieform kommt also in aller Regel nur bei kleinen (Rest-)Tumoren oder kleinen Metastasen in Frage.

Die Bestrahlung kann zum Beispiel durch den intakten knöchernen Schädel hindurch im Rahmen einer meist ambulant‎ durchgeführten einmaligen Bestrahlung ("Einzeitbestrahlung") erfolgen (zum Beispiel im Rahmen einer so genannten Konvergenzbestrahlung, Gamma-Knife- oder Linearbeschleuniger-Behandlung). Eine weitere Möglichkeit ist die Bestrahlung nach (neurochirurgischer) Implantation von radioaktiv‎en Strahlern in den Tumor (interstitielle Radiochirurgie; Seed-Implantation).

Insgesamt wird die Entscheidung, ob die stereotaktische Radiochirurgie bei bestimmten Patienten mit Medulloblastom, ZNS-PNET oder Pineoblastom die optimale Behandlungsmethode ist, von Vertretern der Strahlentherapie, Neurochirurgie‎, Physik und Kinderkrebsheilkunde gemeinsam getroffen. Sie wird nicht als Standardmethode bei Patienten mit einer dieser Erkrankungen eingesetzt.

Wie erfolgreich ist die Bestrahlung bei Patienten mit Medulloblastom oder embryonalem ZNS-Tumor / Pineoblastom?

Medulloblastome, embryonale, nicht-rhabdoide ZNS-Tumoren und Pineoblastome sind strahlenempfindliche Tumoren. Ohne Bestrahlung im Anschluss an die neurochirurgische Tumorentfernung ist es in der Regel nicht möglich, langfristige Überlebensraten zu erzielen, da diese bösartigen Tumoren aufgrund ihres infiltrativen Wachstums nie vollständig entfernt werden können.

Bei Medulloblastom-Patienten konnten in großen multizentrischen Studien mit der Kombination von Operation und konventioneller Strahlentherapie (Bestrahlung von Gehirn und Rückenmark mit etwa 35 Gy) Heilungsraten zwischen 40 und 50 % erreicht werden [KUE2001‎].

Erfolg zeigt auch das derzeitige Behandlungskonzept mit herabgesetzter Strahlendosis, das im Falle eines nicht-metastasierten Medulloblastoms bei Kindern ab dem vierten Lebensjahr und bei Jugendlichen eingesetzt wird: Eine Bestrahlung von Gehirn und Rückenmark mit 23 bis 24 Gy, gefolgt von einer Erhaltungschemotherapie, hat bei 81 % der Patienten zu einem Überleben ohne fortschreitendes Tumorwachstum oder einen Krankheitsrückfall geführt [PAC2006‎].

Bei jüngeren Kindern (unter drei Jahren) ist das Gehirn aufgrund der noch nicht vollständig abgeschlossenen Gewebeentwicklung so empfindlich, dass eine herkömmliche Strahlenbehandlung von Gehirn und Rückenmark (kraniospinale Strahlentherapie) mit dem Risiko schwerwiegender Spätschäden verbunden ist. Aus diesem Grund wird im Rahmen aktueller Behandlungspläne versucht, diese Form der Strahlentherapie zugunsten anderer Therapieformen zu vermeiden (je nach Tumorart zum Beispiel durch systemische und intraventrikuläre Chemotherapie oder eine Hochdosis-Chemotherapie).

Für kleine Kinder ohne Metastase‎n erweisen sich derzeit im Anschluss an die Operation – je nach Tumorart – drei Behandlungsstrategien als viel versprechend: eine Chemotherapie, bei der Medikamente unter anderem direkt in das Hirnventrikel‎-System verabreicht werden (intraventrikuläre Chemotherapie), die Hochdosis-Chemotherapie‎ mit oder ohne Bestrahlung der ehemaligen Tumorregion (lokale Strahlentherapie), und die lokale Strahlentherapie.

Für kleine Kinder mit metastasierten Tumoren ist dagegen eine intensivere Behandlung für die Tumorkontrolle erforderlich [RUT2006a‎].

Die Einführung der hyperfraktionierten Strahlentherapie, die mit einer gegenüber der konventionellen Strahlentherapie erhöhten Strahlendosis bei gleichzeitiger Schonung des umgebenden Gewebes einhergehen kann, hat zu einer verbesserten Tumorkontrolle und damit zu besseren Überlebensraten geführt. So hat zum Beispiel die Datenanalyse verschiedener Patientengruppen in den Vereinigten Staaten, die mit hyperfraktionierter Strahlentherapie behandelt wurden, viel versprechende Ergebnisse gezeigt: Je nach eingesetzter Strahlendosis (Gesamt-Strahlendosis und Tagesdosierung) und der Anwendung weiterer Behandlungsformen (mit beziehungsweise ohne Chemotherapie) sowie Art und Ausdehnung des Tumors und Alter des Patienten konnten lang anhaltende vollständige Remission‎en bei bis zu 90 bis 93 % der Kinder und Jugendlichen mit Medulloblastom oder ZNS-PNET beobachtet werden [ALL1996‎] [HAL1993‎] [MAR1996‎] [PRA1999‎].

Welche Nebenwirkungen hat die Strahlentherapie und welche Möglichkeiten zur Behandlung und Vorbeugung gibt es?

Die Strahlentherapie‎ schädigt leider nicht nur die bösartigen Zellen. Trotz der sorgfältigen Therapieplanung und -durchführung wird zwangsläufig auch gesundes Gewebe, das sich in unmittelbarer Nähe der bestrahlten Region befindet, in Mitleidenschaft gezogen. Dadurch kann es zu Nebenwirkungen kommen, die das Wohlbefinden des Patienten beeinträchtigen. Einige Nebenwirkungen sind akut, aber vorübergehend:

• So kann zum Beispiel zu Beginn der Bestrahlung durch die unmittelbare Reizung des Gewebes eine Gewebeschwellung (Ödem‎) entstehen, die sich durch Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen, manchmal sogar durch Krampfanfälle‎ bemerkbar machen kann.
• Neben lokalen Reizerscheinungen der Haut im Bestrahlungsfeld, wie Trockenheit und Rötung, kommt es im Bereich der behaarten Haut meist zum Haarausfall.
• Eine Bestrahlung des gesamten Zentralnervensystem‎s (zum Beispiel bei Metastase‎)n kann auch zu einer Beeinträchtigung der Knochenmark‎funktion und, damit einhergehend, zu einer Verminderung von weißen Blutzellen und Blutplättchen führen. Dies ist wiederum mit einer erhöhten Infektion‎sgefahr und erhöhtem Blutungsrisiko verbunden.
• Bei manchen Patienten verursachen Kopfbestrahlungen starke Müdigkeit, die bis zu mehreren Wochen nach Abschluss der Therapie andauern kann.
• Auch Fieber, Appetitlosigkeit, Schwindelgefühl und Sehstörungen kommen vor.
• Bei einer Mitbestrahlung der Hirnanhangsdrüse (Hypophyse‎) kann es zu Hormon‎störungen kommen (siehe auch Informationen zu Aufbau und Funktion des Zentralnervensystems, Kapitel: "Zwischenhirn", Abschnitt: "Hypothalamus").

Gut zu wissen: Um den Nebenwirkungen der Strahlentherapie vorzubeugen oder diese zu behandeln, erfolgen unterstützende Behandlungsmaßnahmen. Auch der Patient selbst beziehungsweise seine Angehörigen können zur Linderung strahlenbedingter Folgeerscheinungen beitragen. Tipps hierzu finden Sie in unserem Text „Empfehlungen für zu Hause“. Individuelle Empfehlungen erhalten Sie von Ihrem Behandlungsteam.

Eine Strahlenbehandlung kann, abgesehen von Therapie begleitenden Nebenwirkungen, auch mit verschiedenen Spätfolgen verbunden sein (je nach Alter des Patienten zum Zeitpunkt der Bestrahlung und je nach Strahlendosis). Diese Spätfolgen treten zum Teil erst Jahre nach der Therapie auf und können beispielsweise Reizleitungsstörungen der Nerven, Wachstumsstörungen, Störungen der Pubertät‎sentwicklung und der Schilddrüsenfunktion beinhalten. Weitere Informationen zu möglichen Spätfolgen finden Sie im Kapitel "Spätfolgen".