Nöroblastom (Kısa Bilgiler) (Neuroblastom)

Nöroblastom sıklıkla erken çocukluk çağında görülen ve sempatik sinir sisteminden kaynaklanan kötü huylu bir tümördür. Bu yazıda hastalığın ortaya çıkışı, hastalığın seyri, sıklığı, hastalığa sebep olan nedenler, semptomları, tanısı, tedavi planlaması, tedavisi ve hastalığın prognozu hakkında bilgiler bulunmaktadır.

yazar: Maria Yiallouros, erstellt am: 2009/02/11, editör: Dr. med. Ebrus Saribeyoglu, Yayın İzni: Prof. Dr. med. Frank Berthold, türk tercüman: Sait Kont, Last modification: 2017/06/08 doi:10.1591/poh.neurobl.pa­t­in­fo.kurz.1.20120611

Hastalık tablosu

Nöroblastomlar kötü huylu solid tümörlerdir. Bunlar sempatik sinir sisteminin kontrolden çıkmış ilkel hücrelerinden ortaya çıkarlar. Sempatik sinir sistemi, otonom sinir sistemin bir parçası olarak kalp atışı, kan dolaşımı, bağırsak ve mesanenin (idrar torbası) işlevi gibi vücudun istem dışı fonksiyonlarının yönlendirilmesinden sorumludur.

Nöroblastomlar sempatik sinir dokularının bulunduğu her yerde ortaya çıkabilirler. En sık görüldükleri yerler böbreküstü bezi dokusu ve omurganın her iki tarafındaki sinir ağlarındaki trunkus sempatikus isimli alanlardır. Trunkus sempatikusun tutulduğu durumlarda, nöroblastomlar omurganın her iki tarafında ve herhangi bir bölgesinde belirebilirler. Örneğin karın, kalça, göğüs ve boyunda nöroblastomlar oluşabilir. Vakaların çoğunda (yaklaşık %70 kadarında) tümörler karın bölgesinde belirmektedir, buna karşın tümörlerin yaklaşık beşte biri göğüs ve boyun bölgelerinde görülmektedir.

Nöroblastomların bazıları oluştukları yerle sınırlı kalmaktadır, bazıları ise kendilerine yakın lenf düğümlerine (lenf bezlerine, lenf bezelerine) sıçramaktadır. Bazı hastalarda kemik iliğinde, kemikte, uzaktaki lenf düğümlerinde, karaciğerde veya ciltte, nadiren de beyinde veya akciğerde hastalıklı hücreler yani metastazlar belirebilmektedir. Nöroblastomların kendilerine has bir özelliği de, spontan olarak kendiliklerinden küçülüp ortadan kaybolabilmeleridir.

Görülme sıklığı

Çocuk ve gençlerde görülen tüm kanserlerin hemen hemen % 7 kadarını nöroblastomlar oluşturmaktadır. Nöroblastomlar, merkezi sinir sistemi (MSS tümörleri, beyin tümörleri) tümörlerinden sonra en sık rastlanan solid tümörlerdir. Mainz Alman Çocuk Kanserleri Veri Bankasının açıklamalarına göre Almanya’da her sene 14 yaş altındaki çocukların içinden yaklaşık 130 tanesi çocuk ve genç nöroblastomuna yakalanmaktadır. Dolayısıyla her sene 15 yaş altı 100.000 çocuktan yaklaşık birinde bu hastalık görülmektedir.

Nöroblastomlar embriyonal yani olgunlaşmamış hücrelerden oluşan tümörler olduklarından, bunlara özellikle küçük çocuk yaşlarında rastlanır: Hastaların % 90 kadarı 6 yaşından küçüktür. Hastaların çoğunluğu (yaklaşık % 40’ı) yeni doğanlar ve süt çocukluğu evresindeki bebeklerdir. Erkek çocuklarda kızlara oranla biraz daha sıkça görülmektedir. Öte yandan nöroblastomlar büyük çocuklarda ve geçlerde ve hatta nadiren yetişkinlerde de belirebilmektedir.

Sebepleri

Nöroblastom hastalığı sempatik sinir sistemindeki ilkel hücrelerin bazılarının dejenerasyona (değişime) uğrayarak habisleşmesi sebebiyle oluşur. Bu henüz olgunlaşmamış (embriyonal) sinir hücrelerinin hatalı gelişmesi, muhtemelen henüz bebek doğmadan başlamaktadır. Bunun sebepleri kromozom değişiklikleri ve/veya hatalı gen regülasyonu olabilir.

En güncel bilimsel araştırmalara göre hastaların çoğunluğunda bu hastalığın kalıtsal olmadığı anlaşılmaktadır. Öte yandan bireylerinde nöroblastomlara sıkça rastlanan aileler de bulunmaktadır, ama bunların oranı tüm nöroblastom hastalarının % 1’inden azdır.

Dış etkenlerin, (örneğin çevresel faktörlerin, ebeveynlerin mesleki yüklerinin, ilaç kullanımının, hamilelik döneminde sigara veya alkol kullanımı gibi) hastalığın oluşmasında bir rol oynayıp oynamadığı konusu bugüne kadar netlik kazanmamıştır.

Hastalık belirtileri

Nöroblastomlu hastaların hastalığa özgü hastalık belirtileri (semptomlari) yoktur. Tümöre çoğunlukla örneğin çocuk doktorunda bir rutin muayenede veya diğer sebeplerle yapılan bir ultrasonografi veya röntgen tetkiki sırasında şans eseri rastlanmaktadır. Şikayetler çoğu zaman ancak tümör ileri derecede büyüdükten, kardeş tümör (metastaz) oluşturduktan veya çevredeki organ ve dokulara olumsuz etkiler başladıktan sonra görülür.

Nöroblastom hastalık belirtileri çok çeşitlidir. Bunlar tümörün veya metastazların bulunduğu yerlere bağlı olarak değişmektedir. Elle dokunarak farkedilebilen tümörler ve metastazlar hastalığın ilk belirtileri olabilir. Bazı çocuklarda karında veya boyunda bir şişkinlik göze çarpar. Böbreküstü bezleri veya karın içindeki tümörler idrar yollarına bası yapabilir ve bundan dolayı idrar birikmesine neden olabilirler. Şayet tümör göğüs boşluğunda ise, akciğere oluşan basıdan dolayı hasta nefes alıp vermekte zorlanabilir. Omurgaya yakın tümörler omurga kanalının içine doğru büyüyebilir ve felç belirtilerine sebep olabilirler.

Bazı ender vakalarda tümörün hormon aktivitesine bağlı olarak tansiyon yükselebilir veya kronik ishal oluşabilir. Boyun bölgesindeki tümörler, horner sendromu denilen duruma neden olabilir. Bu sendromda, göz küresinin tek taraflı küçülmüş göz bebeğiyle ve sarkık göz kapağıyla birlikte içeriye çökmesi halidir. Bunun yanısıra göz bölgesinde örneğin göz kapağı ekimozu denilen (göz kapağı çevresinde morluklar) diğer değişiklikler olabilir. Hastalığın ilerlemiş devrelerinde gözlerin etrafında bazen halka şeklinde hematomlar oluşur (monokel hematomu, Rakun gözü). Hastalığın ender bir seyir şekli de opsomiyoklonus ataksi sendromudur.

Nöroblastom hastalığını akla getirecek (sıklıkla da ilerlemiş olabileceğini) genel semptomlar şunlardır:

  • Yorgunluk, isteksizlik, güçsüzlük, solukluk
  • Belirgin bir sebebi olmaksızın sürekli hafif ateş, terleme
  • Karın veya boyunda bezeler veya şişkinlikler; lenf bezlerinde şişkinlikler
  • Şişkin büyük karın
  • Kabızlık ve ishal, karın ağrısı
  • İştahsızlık, bulantı, kusma; bunlara bağlı kilo kaybı
  • Kemik ağrıları

Bilinmesi gereken nokta: Yukarıda sayılan hastalık belirtilerinin birinin veya birkaçının görülmesi mutlaka bir nöroblastom söz konusu olduğu anlamına gelmez. Bu semptomların bir çoğu, nöroblastoma kıyasla önemsiz nedenlerden kaynaklanabilir. Ama öte yandan herhangi bir şikayet ve rahatsızlık durumunda, en kısa zamanda nedenlerini anlamak için bir doktora danışılması tavsiye edilir.

Tanı

Doktor veya çocuk doktoru, çocuğun hastalık geçmişinde (anamnezi) ve/veya bedensel muayene***‎ yani fiziksel muayenesi sırasında bir nöroblastom olabileceğine dair veriler elde ederse, hastayı çocuk ve gençlerde kanser ve kan hastalıkları uzmanı bir hastaneye sevk edecektir (Pediatrik Onkoloji / Hematoloji Kliniği).

Çünkü böyle bir tümör şüphesi durumunda teşhisi kesinleştirmek ve hangi hastalık türüne sahip olduğu konusunda bir sonuca varmak için çeşitli tanısal işlemler gereklidir. Ancak bu araştırmalar yapıldıktan sonra uygun bir tedavi ve prognoz (tedavi başarısı) mümkün olabilir.

Laboratuvar testleri

Tanının konulmasında önce laboratuvar tetkikleri önemli bir rol oynar. Nöroblastomlu hastaların çoğunun kanında veya idrarında tümör belirteçleri (tümör işaretleyicisi) diye tanımlanan vücuda özgü bazı maddelere yüksek değerlerde rastlanır. Bunlar hem tanı konulmasında hem de özellikle hastalığın seyri süresince uygulanan tedavinin başarısını kontrol etmede kullanılabilecek verilerdir. Nöroblastomlarda önemli sayılan tümör markerlerinden bazıları katekolaminler veya bunların artık maddeleri (dopamin, vanilya asidi, homo vanilik asit ) ve nöron spesifik enolaz [nöro spesifik enolaz, NSE] maddesidir.

Görüntüleme yöntemleri

Tanının kanıtlanmasına ve nöroblastomun örneğin Wilms tümörü veya feokromasitoma gibi diğer hastalıklarından ayırt edilmesi amacıyla görüntüleme yöntemlerinden faydalanılır: ultrasonografi yardımıyla karın veya boyun bölgesindeki nöroblastomların çoğu iyice görüntülenebilir.

Çok ufak tümörleri de bulabilmek ve bunların etraflarındaki oluşumlara (örneğin diğer organlara, kan damarlarına, sinirlere) yayılıp yayılmadıklarını anlamak için ayrıca bir manyetik rezonans tomografisi***‎ (MR) uygulanır. Bazı seçilmiş hastalarda MR yerine bilgisayarli tomografi (BT) daha uygun olabilir.

Metastaz tarama tetkikleri

Metastaz bulunup bulunmadığını saptamak ve primer tümör hakkında daha detaylı bilgi edinebilmek amacıyla MIBG sintigrafisiyapılır. Ek veya alternatif olarak diğer sintigrafi metodlarından faydalanılması da gerekebilir (örneğin FDG-glukoz ile pozitron emisyon tomografisi - PET çekilebilir, daha nadiren de kemiklerde veya kemik iliğinde metastaz bulunması halinde iskelet sintigrafisi yapılabilir).

Hastalık kemik iliğine henüz çok az yerleşmişse, bunun sintigrafi yoluyla tespit edilmesi mümkün olmadığından, her hastadan kemik iliği örneği alınıp incelenmesi gerekmektedir. Kemik iliği örneği, kemik iliği ponksiyonu veya kemik iliğinin zımbalı biyopsisi***‎ yoluyla alınır. Bu girişim genellikle kısa süreli anestezi altında gerçekleştirilir. Alınan örnek mikroskop altında ve özel metodlarla kötü huylu hücreler bulunup bulunmadığı yönünde incelenir. Metastaz bulunan hastalarda, hastalığın beyine sıçrayıp sıçramadığını saptayabilmek için kafatasının MRT muayenesi yapılır.

Doku örneğin alınıp incelenmesi (biyopsi)

Tanının kanıtlanması prensip olarak ancak tümörlü dokudan örnek alıp bunun patolojik mikroskop altında (histolojik) incelenmesi ile mümkün olabilir. Tümörlü dokudan örnek alınması genellikle cerrahi girişim (operasyon) yoluyla gerçekleşir.

Alınan dokuda yapılacak moleküler genetik incelemeler tümörün kötü huyluluk derecesi (habislik) ile ilgili bilgi verir. Tümördeki DNA içinde saptanan bazı değişiklikler (mutasyon), örneğin MYCN amplifikasyonu veya 1p delesyonu, hastalık seyri ( prognozu) konusunda olumsuz gidiş anlamına gelebilir. Öte yandan burada sözü edilen değişikliklerin görülmemesi veya diğer mutasyonlar, olumlu prognoz anlamına gelebilmektedir. İşte bu konularda kesin bir sonuca varabilmek için, moleküler genetik incelemelerin yapılması büyük önem taşımaktadır.

Yakın zaman önce nöroblastom hücreleri üzerinde bazı gen defektleri (hataları) tanımlanmıştır (örneğin ALK-Mutasyonları veya telomeraz aktivasyonu gibi). Bu gen defektlerinin bulunması örneğin hastalığın tekrar etmesi (nüks etmesi) durumunda tedavi yöntemi olarak da kullanılabilir.

Tedaviye hazırlık incelemeleri

Yapılması planlanan tedavinin türüne göre henüz tedavi başlamadan bazı organların durum ve fonksiyonlarını kontrol edebilmek için diğer ek tetkikler yapılır. Bu tetkikler şunlar olabilir: Kemoterapi öncesinde kalp muayenesi (elektrokardiyografi‎ [EKG], ekokardiyografi), işitme muayenesi (odyometri‎), böbrek fonksiyon testleri veya böbrek ultrasonografisi. Ayrıca çocuğun elinin röntgen incelemesi çocuğun büyüme durumu hakkında bir görüşe varılır.

Elde edilen başlangıç verileri, tedavi süresince ortaya çıkabilecek değişikliklerin daha iyi değerlendirilmesine yardımcı olur ve tedavide dikkate alınır.

Bilinmesi gereken nokta: Yukarıda sayılan tetkiklerin hepsini her hastada uygulamaya gerek olmayabilir. Öte yandan burada sayılmayan diğer başka tetkiklerin de yapılması gerekli olabilir. Çocuğunuz için hangi tetkiklerin planlandığını ve neden gerekli olduklarını doktorunuza veya tedavi ekibinize sorunuz.

Tedavi planı

Tanı kesinleştikten sonra tedavi planlanır. Tedaviyi planlayan ekip mümkün olduğunca kişiye özgü yani hastaya göre uyarlanmış (risk adaptasyonu yapılmış) bir tedavinin gerçekleştirilmesi amacıyla hastadaki prognoz durumunu (tedaviye yanıtı) etkileyen belirli faktörleri (risk ve prognoz faktörleri) dikkate alır.

Bu çerçevede hastanın hangi hastalık evresinde bulunduğu çok önemlidir. Hastalık evresini anlayabilmek için tanı anında tümörün ne ölçüde vücuda yayıldığına ve ameliyat ile tamamen çıkarılıp çıkarılamayacağına bakılır (alttaki tabloya bakınız).

Öte yandan hastanın yaşı dışında tümörün moleküler genetik özellikleri tümör büyümesi ve metastaz yapma eğilimi hakkında önemli prognostik bilgiler verir („teşhis“ bölümüne bakınız). Tüm bu faktörler tedavi planı yapılırken göz önünde tutulur. Bunun amacı, hasta için mümkün olan en iyi ve uygun tedavi yöntemini bulmaktır.

Nöroblastomun evreleri hakkında ayrıntılı bilgileri aşağıda bulacaksınız. Tedavi planlaması sırasında göz önüne alınan diğer prognostik faktörleri burada bulacaksınız.

Hastalık evreleri

Hastalığın vücuttaki yayılımı uygulanacak uygun tedavinin seçimi için çok önemlidir. Nöroblastomların evrelendirilmesinde tümörün büyüklüğü, lenf bezlerinde tutulum olup olmaması ve tümörün metastaz yapıp yapmadığı göz önüne alınır. Aynı zamanda tümörün cerrahi olarak çıkarılabilirliği de dikkate alınır. Bu nedenle hastalığın doğru evrelendirilebilmesi ancak cerrahi girişim sonrası yapılabilmektedir.

Almanya’da da kullanılmakta olan uluslararası nöroblastom evreleme sistemine göre (International neuroblastoma staging system, INSS) şu evreler bulunmaktadır.

Nöroblastomda hastalık evreleri

Hastalık evreleri

tanım

Evre 1

Tamamen çıkarılabilmiş tümör

Evre 2 a

Tamamen çıkarılamamış tümör
Hastalık omurga çizgisinde vücudun sadece bir yarımında (orta hattı geçmemiş)
Tümörün çevresindeki lenf bezlerind e tutulum yok

Evre 2 b

Tamamen çıkarılmış veya çıkarıla-mamış tümör
Hastalık omurga çizgisinde vücudun sadece bir yarımında (orta hattı geçmemiş)
Tümörün komşuluğundaki lenf bezlerinde de tutulum var

Evre 3

Tümör tamemen çıkarılamamış ve orta hattı geçiyor veya tümörün karşı tarafındaki lenf bezlerinde de tutulum var

Evre 4

Uzak metastaz var (örneğin kemikil-iğinde, kemiklerde, karaciğerde, ciltte, çıkarılan lenf bezlerinde veya diğer organlarda)

Evre 4 S

Sadece süt çocukluğu döneminde (yeni kriterlere göre sadece 18 ay altındaki bebekler) sadece deride, karaciğer ve/veya kemikiliğinde metastaz var

Hastalık seyri

Nöroblastom hastalığının seyri hastadan hastaya değişiklik gösterir. Hastalık seyri özellikle tümörün büyüme şekline ve tanı anında hangi hastalık evresinde olduğuna bağlıdır. Bazı hallerde nöroblastom tanı anında kendi bulunduğu yerle sınırlı olabilir, öte yandan etrafındaki dokulara ve lenf düğümlerine de sıçramış olabilir ve hatta daha uzaktaki organlara da yerleşmiş olabilir.

Tümör büyümesi ve metastaz oluşturma

Özellikle bir yaşından büyük çocuklarda nöroblastomlar çabuk ve kontrolsüz büyür ve genellikle kan dolaşım sistemi üzerinden veya bazı durumlarda lenf sistemi [lenfatik sistem] üzerinden bütün vücuda dağılabilirler. Bunun sonucunda özellikle kemik iliği ve kemikler içinde, karaciğerde, ciltte ve uzaktaki lenf düğümlerinde kardeş tümörler (metastaz) oluştururlar (hastalık evresi 4).

Tümörün olgunlaşması

Bazı nöroblastomlar ya spontan olarak yani kendiliklerinden veya bir kemoterapi etkisiyle olgunlaşabilirler ve dolayısıyla daha az kötü huylu tümör hücresi parçaları oluşturabilirler. Bu sürece, tümör olgunlaşması veya ayrışması (diferasyonu) denir. Bu cins tümörler „Ganglio nöroblastom“ diye adlandırılırlar. Gerçi bunlarda hala kötü huylu hücreler bulunmaktadır, ama asıl kötü huylu nöroblastomlardan belirgin derecede daha yavaş bir büyüme gösterirler.

Tümörün gerilemesi

Öte yandan kendiliklerinden spontan olarak küçülüp kaybolan nöroblastomlar da vardır. Bu olaya, tümör regresyonu ( tümörün gerilemesi) denir. Bu durumda tümör hücreleri adeta kendi kendilerini öldürürler. Uzmanlar buna apopitoz derler.

Tümörün bu şekilde spontan kendiliğinden küçülüp yok olması haline özellikle henüz süt çocukluğu döneminde görülen ve evre 4S olarak tanımlanan nöroblastomlarda rastlanılır. Bu hastalarda sıklıkla artan metastazlar sebebiyle karaciğer büyümesi görülür; bu bulgu, doğru teşhisin konulmasına yardımcı olur. Oluşan metastazlar önce çabucak büyüyebilirler; bu büyüme esnasında karındaki organları ve akciğeri sıkıştırırlar ve nihayet bu suretle hayati tehlike oluşturabilirler. Bundan sonra kendiliklerinden veya düşük doz bir kemoterapi uygulaması sonrasında küçülüp kaybolabilirler.

Nöroblastomların hastalık evreleri ile ilgili detaylı bilgileri tedavi planlama bölümünde bulabilirsiniz.

Tedavi

Nöroblastomlu çocukların tedavisi çocuk onkoloji merkezileri tarafından yapılmalıdır. Ancak bu merkezlerde nöroblastom tedavisi konusunda tecrübeli doctor ve sağlık personeli bulunmaktadır ve bu merkezler modern tedavi yöntemleri hakkında bilgi ve deneyim sahibidir. Ayrıca bu merkezlerde çalışan doktorlar nöroblastom konusunda çalışan diğer merkezlerle sürekli iletişim halindedirler ve hastalarını sıklıkla güncellenen, birlikte oluşturdukalrı tedavi planlarına göre tedavi ederler.

Tedavinin hedefi çocuğu tamamen sağlığına kavuştururken olası erken ve geç yan etkileri olabildiğince aza indirgemektir.

Tedavi yöntemleri

Nöroblastom hastalarının tedavisi genellikle ameliyat (cerrahi girişim) ve kemoterapi kombinasyonundan oluşur. Bu tedaviden sonra hala aktif tümör dokusu kalırsa, tümörlü bölgenin radyoterapi (ışın tedavisi) yoluyla ek tedavisi yapılır.

Yukarıda sayılanların yanısıra diğer başka tedaviler de uygulanabilir. Bu seçenekler örneğin şunlardır: radyoaktif madde ile işaretlenmiş metiliyotbenzilguanidin (MIBG tedavisi), bir yüksek doz kemoterapi (megaterapi de denir) ve bunu takiben otolog kök hücre nakli. Ek olarak retinoik asit de kullanılabilir.

Hastaların bir kısmında sadece tümörün dikkatle gözlenmesi yeterli olmaktadır (tümörün olası spontan küçülmesini görebilmek amacıyla). Tümörün kendiliğinden gerileyip gerilemeyeceğinin izlenmesi için önce bir örnek alınıp histolojik ve moleküler genetik incelemesi yapılır. Bunu düzenli diğer tetkikler (ultrasonografi, tümör belirteçleri, manyetik rezonans tomografisi***‎ [görüntüleme]) takip eder. Böylece hastalığın seyri kontrol altında tutulur.

Yukarıda sayılan yöntemlerin hangisinin ve hangi kombinasyonla uygulanacağı, özellikle tümörün yayılımına, ameliyat edilebilirlik durumuna, habislik derecesine ve hastanın yaşına bağlıdır. Hastalık ne kadar çok ilerlemişse, tümörün saldırganlık ve büyüme riski büyükse veya terapiden sonra nüksetme tehlikesi büyükse, uygulanması gereken terapi daha yoğun ve karmaşık olacaktır. Tedavinin amacı hastayı iyileştirmek ve terapinin yan veya geç etkilerini mümkün olduğunca düşük tutabilmektir.

Bilinmesi gereken nokta: Yukarıdaki sebeplerden ötürü her hasta, tedavinin başında ve/veya bir ameliyat sonrasında ve/veya numune alınmasını takiben, bir risk ve terapi grubuna ayrılır. Güncel terapi yönergeleri bugün için üç terapi grubu öngörmektedir: Gözlem grubu, orta risk grubu ve yüksek risk grubu. Bu terapi gruplarının her birine özgü değişik terapi planları geçerlidir. Bu suretle her hastaya özgü ve risk adaptasyonu saptanmış bir tedavi gerçekleştirilir.

Gözlem grubunda tedavi

Gözlem grubuna evre 1 hastalar ile yaşarı nedeni ve/veya tümörün lokalize olması nedeni ile bekle-gör stratejisi ile beklemenin zarar vermeyeceği hastalar alınır. Bir hastanın gözlem grubuna alınabilmesi için kötü moleküler genetik özelliklere (örneğin MYCN amplifikasyonu veya 1 p delesyonu gibi) sahip olmaması gerekir. Gözlem grubuna alınacak hasta grupları şunlardır:

  • Evre 1, MYCN amplifikasyonu yok
  • Evre 2, yaş 0-21 ay, hem MYCN amplifikasyonu hem de 1p delesyonu yok
  • Evre 3, yaş 0-2 hem MYCN amplifikasyonu hem de 1p delesyonu yok
  • Evre 4S, yaş 0-1 hem MYCN amplifikasyonu hem de 1p delesyonu yok

Gözlem grubu: bu gruptaki hastalar ameliyat ile tümörün tamamen çıkarılması veya tümör dokusunun bir kısmının alınması (biyopsi) sonrası ek başka tedavi almazlar. Ancak hastalar ultrasonografi, manyetik rezonans görüntüleme, tümör belirteçleri gibi yöntemlerle çok yakından izlenirler.

Kontrollerin sıklığı ve süresi hastanın yaşına bağlıdır. Süt çocukları 2. Yaşlarının sonuna kadar 6 haftada bir kontrol edilirler. Tanı anında 1 yaşından büyük olan çocuklar ise gene 6 haftada bir kez olmak üzere tanı tarihinden itibaren 12 ay boyunca izlenirler. Bundan sonraki kontroller daha az sıklıkla yapılır. Eğer geride kalan tümör büyümeye başlarsa veya tümörün çıkarılması sonrası tümör tekrar ortaya çıkarsa (nüks ederse) genellikle hafif bir kemoterapi uygulanır.

Orta risk grubunda tedavi

Hastalığı daha ileri evrede olan ve/veya yaşları büyük olan ve/veya kötü prog-nostik molekulergenetik bulguları olan (örneğin 1p delesyonu) hastalar orta risk grubunda tedavi alırlar. Orta risk grubuna giren hastalar şunlardır

  • Evre 2, yaş 0-21, 1 p delseyonu olan ama MYCN amplifikasyonu olmayan hastalar
  • Evre 3, yaş 2-21, hem 1 p delesyonu hem de MYCN amplifikasyonu olmayan hastalar
  • Evre 4, yaşı 1 yaş altında MYCN amplifikasyonu olmayan hastalar

Tedavi süreci: Tedavide cerrahiyi takiben (cerrahi mümkün değilse sadece biyopsi) kemoterapi uygulanır. Altı adet yoğun kemoterapi bloğunu takiben 4 tane nispeten hafif idame tedavisi uygulanır (toplam tedavi süresi yaklaşık 1 yıldır).

Yoğun kemoterapi sonrasında hala aktif tümör varsa idame tedavisi ile birlikte tümör ışınlaması da yapılır. Başlangışta çıkarılamayıp sadece biyopsi yapılan tümörler de muhtemelen kemoterapi sonrası çok küçülecekleri için kemoterapi sonrası yapılacak bir cerrahi girişim ile tamamen çıkarılabilirler.

Kemoterapi ve ışın tedavisi sonrası tüm hastalar 1 yıl boyunca retinoik asit kullanırlar. Retinoik asit vücutta kalmış olabilecek tümör hücrelerini öldürür. Retinoik aist ile tedavi fasılalarla yapılır ( 6 ay tedavi, 3 ay ara, 3 ay tedavi) tüm tedavi iki yıl sürer.

Yüksek risk grubunda tedavi

MYCN amplifikasyonu olan evre 1,2,3 ve 4S hastalar ile 1 yaş üstündeki tüm evre 4 hastalar yüksek risk grubunda olarak değerlendirilir.

Tedavi süreci: Bu gruptaki hastalar tümörün tamamen çıkarılması veya biyopsi sonrası 6-8 yoğun kmeoterapi bloğu alırlar (yaklaşık 5-7 ay sürer), bu tedaviyi takiben radyoaktif MIBG tedavisi yapılır. Kemoterapi etkisi ile tümörü tam çıkarılabilecek kadar küçülen hastalarda ikinci bir cerrahi girişim ile tümörün çıkarılası akılcıdır.

Kemoterapi ve MIBG tedavisi sonrası tüm hastalar arkasından otolog kemikiliği naklinin yapılacağı yüksek doz kemoterapi alırlar (yaklaşık 6 haftalık bir tedavi) daha sonra geriye kalmış olabilecek kötü hücrelerin öldürülmesi için aynı orta risk grubundaki hastalar gibi retinoik asit tedavisi uygulanır (6 ay tedavi, 3 ay ara, 3 ay tedavi). Tüm tedavi süreci 2 yılı bulabilir.

Tedavi iyileştirme araştırmaları

Büyük tedavi merkezlerinde nöroblastomlu çocuk ve gençler standart hale getirilmiş tedavi protokollerine uygun olarak tedavi edilirler. Tüm bunların amacı, tedaviye bağlı ardıl sonuçların mümkün olduğunca düşük düzeyde tutulması ve hastaların daha uzun süre yaşayabilmelerini mümkün kılabilmektir. Böyle tedsavi protokollerine uygun tedaviler genellikle tedavi iyileştirme araştırmaları çerçevesinde gerçekleşir.

Tedavi iyileştirme çalışmaları hasta çocukların mevcut en güncek bilimsel veriler ışığında tedavi edilmelerini sağlayan ve tedavi seçeneklerini sürekli iyileştiren ve geliştiren kontrollü klinik çalışmalardır.

Günümüzde kullanılmakta olan tedavi iyileştirme araştırmaları şunlardır:

  • Studie NB2004: Hastalık evresi veya tümörün moleküler genetik sonuçlarına gore gözlem grubuna veya orta risk grubuna giren (bakınız tedavi bölümü) süt çocukları, küçük çocuklar veya gençler NB2004 çalışmasına dahil olabilirler. Bu bilimsel araştırma Çocuk ve Gençlerde Kanser Hastalıkları Almanya Uzmanlar Birliği-Almanya Pediatrik Hematoloji Onkoloji Derneği) (Deutsche Fachgesellschaft für Krebserkrankungen im Kindes- und Jugendalter, Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie, GPOH) çerçevesindeki Nöroblastom Araştırma Merkezince yürütülmektedir. Araştırmaya Almanya’dan çok sayıda çocuk kliniği ve tedavi kurumu katılmaktadır. Araştırmanın merkezi Köln Üniversitesi Çocuk Kliniğinde bulunmaktadır (Araştırma yöneticisi: Prof. Dr. med. Frank Berthold).
  • Studie NB 2004-HR: Yüksek risk grubundaki hastalar (evre 4 nöroblastomlu hastalar ve/veya MYCN ampilifikasyonu olan hastalar) yaşlarına bağlı olarak avrupa NB 2004 HR çalışmasına katılabilirler. Bu araştırmanın yöneticisi Prof. Dr. med. Frank Berthold ‘dür (Köln Üniversite kliniği, pediatri bilim dalı).

Tedavi başarısı (Prognoz)

Bir nöroblastom hastasının iyileşip iyileşmeyeceği konusunda birşey söylemek çok zordur ve hastadan hastaya değişkenlik göstermektedir. Bu konuda hastalığın evresi, tümörün saldırganlığı ve hastanın yaşı gibi faktörler rol oynamaktadır. Nöroblastom hastalığı 4S evresindeki çocuklarda, genellikle bölgesel sınırlı tümörlerde ve daha küçük çocuklarda iyi bir prognoz mümkün olabilmektedir. Metastaz oluşturmuş nöroblastomlu 4.cü hastalık evresindeki büyük çocuklarda ise iyileşme beklentileri, uygulanan yoğun tedaviye rağmen hala olumsuzdur.

Diğer bilgiler

Burada verilen bilgiler nöroblastomlu çocuk ve gençlerde uygulanan tedaviler ile ilgili aşağıdaki bilimsel yayınlar, güncel tedavi kuralları ve şemaları göz önüne alınarak nöroblastom tedavi merkezi ile birlikte yapılan ortak çalışma sonucunda oluşturulmuştur. Ek sorularınız için her zaman tedavinizi yapmakta olan hekime başvurabilirsiniz.

Kaynakça

  1. Kaatsch P, Spix C: German Childhood Cancer Registry - Jahresbericht / Annual Report 2015 (1980-2014). Institut für Medizinische Biometrie, Epidemiologie und Informatik (IMBEI), Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz 2015 [URI: http://www.kinderkrebsregister.de/ dkkr/ ergebnisse/ jahresbericht/ jahresbericht-2015.html]
  2. Oberthuer A, Berthold F, Hero B, Till H: Neuroblastome, in: Solide Tumoren im Kindesalter. Fuchs J (Hrsg.) Schattauer GmbH: Stuttgart 2012, 77 [ISBN: 978-3-7945-2786-1
  3. Hero B, Papenheim H, Schuster U: Neuroblastom – Informationen für Eltern. Fördergesellschaft Kinderkrebs-Neuroblastom-Forschung e.V., Baden 2011 [URI: http://www.neuroblastoma.de/ fileadmin/ PDF/ Neuroblastom.pdf]
  4. Øra I, Eggert A: Progress in treatment and risk stratification of neuroblastoma: impact on future clinical and basic research. Seminars in cancer biology 2011, 21: 217 [PMID: 21798350]
  5. Maris JM: Recent advances in neuroblastoma. The New England journal of medicine 2010 Jun 10; 362: 2202 [PMID: 20558371]
  6. Oberthuer A, Theissen J, Westermann F, Hero B, Fischer M: Molecular characterization and classification of neuroblastoma. Future oncology (London, England) 2009, 5: 625 [PMID: 19519203]
  7. Fischer M, Spitz R, Oberthür A, Westermann F, Berthold F: Risk estimation of neuroblastoma patients using molecular markers. Klinische Padiatrie 2008, 220: 137 [PMID: 18478485]
  8. Hero B, Simon T, Spitz R, Ernestus K, Gnekow AK, Scheel-Walter HG, Schwabe D, Schilling FH, Benz-Bohm G, Berthold F: Localized infant neuroblastomas often show spontaneous regression: results of the prospective trials NB95-S and NB97. Journal of clinical oncology 2008, 26: 1504 [PMID: 18349403]
  9. Ebell W: Hämatopoetische Stammzelltransplantation. in: Gadner H, Gaedicke G, Niemeyer CH, Ritter J:. Pädiatrische Hämatologie und Onkologie Springer-Verlag, 2006, 66 [ISBN: 3540037020
  10. Claviez A, Lakomek M, Ritter J, Suttorp M, Kremens B, Dickerhoff R, Harms D, Berthold F, Hero B: Low occurrence of familial neuroblastomas and ganglioneuromas in five consecutive GPOH neuroblastoma treatment studies. European journal of cancer (Oxford, England : 1990) 2004, 40: 2760 [PMID: 15648116]
  11. Humpl T: Neuroblastome, in: Gutjahr P (Hrsg.): Krebs bei Kindern und Jugendlichen. Deutscher Ärzte-Verlag Köln 5. Aufl. 2004, 347 [ISBN: 3769104285
  12. Berthold F, Hero B, Kremens B, Handgretinger R, Henze G, Schilling FH, Schrappe M, Simon T, Spix C: Long-term results and risk profiles of patients in five consecutive trials (1979-1997) with stage 4 neuroblastoma over 1 year of age. Cancer letters 2003, 197(1-2): 11 [PMID: 12880954]
  13. Hero B, Berthold F: Neuroblastom. Monatschr Kinderheilkd 2002, 150: 775 [DOI: 10.1007/s00112-002-0493-0]
  14. Brodeur G, Pritchard J, Berthold F, Carlsen N, Castel V, Castelberry R, De Bernardi B, Evans A, Favrot M, Hedborg F, : Revisions of the international criteria for neuroblastoma diagnosis, staging, and response to treatment. J Clin Oncol 1993, 11: 1466 [PMID: 8336186]