Ependimom (Kısa Bilgiler)

Ependimom merkezi sinir sisteminin (MSS) nadir görülen bir tümörüdür. Bu metinde hastalık, hastalık sıklığı , olası sebepleri, semptomları (bulguları), tanısı, tedavi planlaması, tedavi şekli ve hastalığın seyri hakkında önemli bilgiler bulacaksınız.

yazar: Dr. med. habil. Gesche Tallen / Maria Yiallouros, erstellt am: 2007/03/06, editör: Julia Dobke, Yayın İzni: Prof. Dr. med. Stefan Rutkowski, Dr. med. Katja v. Hoff (deutsch), Dr. med. Ebru Saribeyoglu (türkisch), türk tercüman: Sait Kont, Last modification: 2018/03/02 doi:10.1591/poh.patinfo.ependy.kurz.1.20070626

Hastalık tablosu

Ependimomlar merkezi sinir sistemi (MSS) tümörleridir. Bunlar solid (yani kistik olmayan) tümörlerdir; beyin veya omurilik içindeki hücrelerin kontrolden çıkmaları sonucunda oluşurlar. Doğrudan doğruya merkezi sinir sisteminden kaynaklandıkları için, primer yani birincil MSS (Merkezi sinir sistemi) tümörleri diye de adlandırılırlar. Bu nedenle diğer organlarda oluşan ve kötü huylu çoğalma (metastaz) oluşturan habis tümörlerden farklılık gösterirler.

Çok değişik türde kötü huylu ependimom tümörleri mevcuttur. Bazıları yavaş, bazıları ise hızlı büyüyebilirler. Kafatası, kemik yapısına bağlı olarak, büyüyen dokular için ancak sınırlı bir büyüme alanı bıraktığı için ve hayati öneme sahip beyin alanları etkilendiği için, yavaş büyüyen ependimomlar dahi hayati tehlike yaratacak bir seyir gösterebilirler.

Merkezi sinir sisteminde yerleşimi ve dağılımı

Ependimom kontrolden çıkan ve değişen, kötü huylu hale gelen ependim hücrelerinden kaynaklanır. Ependim hücreleri beyin odacıklarının (beyin ventrikülü) ve omurilik kanalının (spinal kanal) iç duvarlarını kaplamaktadır. Dolayısıyla bu tümörlere ventrikül sisteminin içinde ve omurilik kanalı içinde rastlanır.

Ependimomlar yaklaşık % 60 oranında yani çoğunlukla arka kafatası çukurundaki dördüncü ventrikül bölgesinde oluşurlar. Buradan beyincik, beyin kökü***‎ ve boynun üst omurlarının yönünde yayılırlar.

Uzmanlar bu duruma infratentoriel büyüme derler. Ependimomların % 30’u beyinyan ventriküllerinde ve arabeyin (supratentoriel) üçüncü ventrikülünde ve % 10 oranında (intraspinal) omurilik kanalı içinde belirirler.

Arka kafatası çukurunda veya ana beyin bölgesinde ependimomu olan ( WHO-Grad II/III) çocukların % 5’inden azında tanı sırasında merkezi sinir sisteminde de metastaz (tümörün yayılması) saptanmaktadır. Ependimomların merkezi sinir sistemi dışına, örneğin akciğerlere ve/veya lenf düğümlerine yayılması çok nadir görülür.

Rastlanma sıklığı

Ependimomlar çok ender görülen tümörlerdir. Gençlerde ve çocuklarda görülen primer MSS tümörleri arasında yaklaşık % 10 oranında yer alırlar. Ependimomlar gerçi her yaşta görülebilirler ama en çok üç ile dört yaş arasında görülmektedirler. Tanı sırasında hastaların ortalama yaşı yaklaşık 6 yaş civarındadır.

Almanya’da her sene tüm 15 yaş altı çocukların yaklaşık 45 tanesi ependimom tanısı almaktadır. Diğer bir deyişle hastalığın sıklığı 1.000.000 çocuk ve gençte 4’dür. Ependimomlara erkek çocuklarda, kız çocuklarına kıyasla biraz daha sıkça rastlanır (kız/erkek oranı: 1,4:1).

Histolojik (mikroskobik) özellikleri / Tümör tipleri

Ependimomların histolojik (hücresel, mikroskopik) özellikleri çok çeşitlidir. Yavaş büyüyen, hücreleri nadir bölünen ve dolayısıyla daha iyi huylu olan düşük dereceli ependimomlar olduğu gibi, daha çok bölünen ve kötü huylu özelliklere sahip yüksek dereceli ependimomlar da bulunmaktadır.

Dünya Sağlık Örgütü (İngilizce: World Health Organization,WHO, Türkçe DSÖ) ependimomları histolojik özelliklerine göre aşağıdaki tiplere ayırmaktadır (WHO sınıflaması***‎):

  • Subependimom WHO Derecesi I: Yavaş büyüyen, düşük dereceli tümörler.
  • Miksopapiler ependimom WHO Derecesi I: Yavaş büyüyen düşük dereceli tümörler, genellikle omurilik kanalında görülürler.
  • Ependimom WHO Derecesi II: Genellikle yavaş büyüyen düşük dereceli habis tümörlerdir. Mikroskop [mikroskop] altında gözlenen hücre görünümüne bağlı olarak değişik tipleri vardır.
  • Anaplastik ependimom WHO Derecesi III: Belirgin olarak hızla büyüyen agresif tümörlerdir.

İkinci derece ve üçüncü derece tümörler arasındaki hücresel (histolojik) farklılıkları belirlemek her zaman çok kolay olmadığı için tümörün ilerleme şeklini önceden kestirmek mümkün olamayabilmektedir.

Sebepleri

Ependimomların oluşmasına neden olan etkenler tam olarak bilinmemektedir. Özellikle çocukluk çağında örneğin akut lösemi tedavisinin veya Retinoblastom gibi kötü huylu bir göz tümörünün tedavisi sırasında kafatasına ışın uygulanmış kişilerde beyin tümörü sıklığı artmaktadır. Nörofibromatozis tip II (NF-2) [nörofibromatozis] hastalarında bel omurgalarında artmış bir ependimom sıklığı riski vardır.

Hastalık belirtileri

Ependimoma bağlı semptomlar (hastalık belirtileri) diğer merkezi sinir sistemi tümörlerinde olduğu gibi hastanın yaşına, tümörün merkezi sinir sistemindeki yerleşim yerine ve tümörün nasıl/ne kadar yayıldığına bağlı olarak değişmektedir. Bu nedenle genel semptomlar (spesifik olmayan) ve lokal semptomlar (spesifik) olarak 2 grup hastalık belirtisinden söz edilebilir.

Spesifik olmayan semptomlar-belirtiler

Spesifik olmayan genel semptomlar tümörün yerleşim yerinden bağımsızdırlar ve merkezi sinir sistemi tümörü dışında başka hastalıklarda da görülebilen bulgulardır. Bu bulgular bağ ve/veya sırt ağrısı, baş dönmesi, iştahsızlık , sabah aç karna bulantı/kusma, kilo kaybı, artan yorgunluk hissi, performans düşüşü, konsantrasyon bozukluğu , kişilik değişimleri ve gelişimsel bozukluklar olabilir.

Bu semptomların sebebi kafatasının içinde yavaşça gelişen basınç artışıdır. Büyüyen tümör kitlesi kafa içi basıncı direkt arttırabileceği gibi tümör basısına bağlı olarak gelişen beyin omurilik sıvısının dolaşım bozukluğu da basınç artışına sebep olabilir. Beyin omurilik sıvısının dolaşımın bozulması hidrosefaliye de neden olur (beyin omurilik sıvısının kafa içinde birikmesi). Bu durumda bıngıldakları (fontanel) açık bebek ve küçük çocuklarda baş çevresinde hızlı bir artış meydana gelir (makrosefali-hidrosefali).

Spesifik semptomlar-belirtiler

Lokal (spesifik) semptomlar tümörün merkezi sinir sistemi içindeki yerini ve hangi işlevsel bölgeleri etkiledikleri konusunda bilgi verebilirler. Örneğin beyincik bölgesindeki bir ependimom denge ve yürüme bozukluklarına sebep olabilir. Beyin parankimindeki tümörler epilepsi nöbeti benzeri nöbetlere (sara nöbeti) yol açabilirler. Omurilik bölgesindeki tümörler ise çok çeşitli felçlere sebebiyet verebilirler. Görme bozuklukları, bilinç değişiklikleri, uyku bozuklukları da net olmamakla birlikte tümörün yerleşimi hakkında ipucu verebilirler.

Tanı

Doktor/çocuk doktoru muayene sırasında hastanın öyküsünde (anamnez) ve bedensel muayenesinde yani fiziksel muayenesinde merkezi sinir sistemine ait kötü huylu tümör olabileceğine dair veriler elde ederse, hastayı özellikle çocuk ve gençlerde kanser ve kan hastalıkları uzmanı bir kliniğe (Pediatrik Onkoloji ve Hematoloji Kliniğine) sevk edecektir.

Çünkü böyle bir tümör şüphesi durumunda hastanın kötü huylu MSS tümörüne sahip olup olmadığının anlaşılabilmesi için değişik alanlardaki uzmanların birlikte çalışmaları ve geniş kapsamlı tetkiklerle bir sonuca varılması gerekmektedir. Sonuçta bir ependimom tanısı konursa o zamanda ependimomun türünün belirlenmesi ve hastalığın yayılım durumunun saptanması gereklidir. Hastalığın optimal en uygun) tedavisi ve iyi bir sağkalım beklentisi (prognoz) için tüm bu soruların cevaplanması gereklidir.

Ependimom gibi bir merkezi sinir sistemi tümörünün tanısının konulabilmesi için tekrarlanacak ayrıntılı anamnez, fizik muayene ve nörolojik muayene sonrası manyetik rezonans tomografisi ve bazen de bilgisayarli tomografi gibi görüntüleme yöntemlerine ihtiyaç vardır.

Bu yöntemler yardımıyla merkezi sinir sisteminde tümörün bulunup bulunmadığı, beyinde veya omurilik kanalında tümör yayılması yani metastaz olup olmadığı tespit edilebilir. Ayrıca tümörün konumu, büyüklüğü, komşu dokuya olan sınırları ve hidrosefali varlığı (kafa içinde artan beyin omurilik sıvısına bağlı) kolayca saptanabilir.

Tanının kesinleştirilebilmesi için mutlaka tümörden cerrahi yolla doku örneği alınmalıdır (biyopsi) ve alınan örnek mikroskopik yani histolojik olarak incelenmelidir. Hastalık tipine ve tedavi seçeneklerine bağlı olarak gerekirse başka incelemeler de yapılabilir.

Son yıllarda, alınan doku örneğinde yapılan mikroskobik incelemenin çerçevesi çok genişlemiştir. Mikroskopik inceleme ile elde edilen veriler ışığında tanı büyük oranda kesinlikle konulabilmektedir. Bu bilgiler, hastalığın seyri ( örneğin büyüme hızı) konusunda ek bilgiler verdiği gibi gelecekde seçilecek tedavinin belirlenmesinde de büyük önem taşıyacaktır.

Hastalık tipine ve tedavi seçeneklerine bağlı olarak gerekirse başka inceleme-ler de yapılabilir.

Tedavi planlaması

Tanı konduktan sonra tedavi planlaması yapılır. Mümkün olduğunca kişiye özel ve hastaya uyarlanmış (risk adaptasyonlu) bir tedavinin gerçekleştirilebilmesi amacıyla, tedavi ekibi tedavi planını hazırlarken hastadaki prognozu (tedavi başarısı, sağ kalım) hususunu etkileyen belirli faktörleri (risk ve prognoz faktörlerini) dikkate alır.

Ependimomlu hastalarda görüntüleme yöntemleri ile elde edilen önemli prognoz faktörleri, bir yandan tümörün cinsi, konumu, yayılması ve diğer yerlere sıçramasıdır. Ependimomların prognozunu en çok etkileyen faktör tümörün cerrahi olarak tam olarak çıkarılabilir olup olmadığıdır. Diğer yandan hastanın yaşı ve genel sağlık durumu da prognozu etkileyen önemli faktörlerdir. Tüm bu faktörler, her hastanın, kendi şartları içinde en iyi sonuca ulaştıracak tedaviyi alabilmesini sağlamak amacıyla, tedavi planı hazırlanırken dikkate alınırlar.

Tedavi

Ependimomlu bir hastanın tedavisi mutlaka çocuk onkolojisi merkezi tarafından yapılmalıdır. Bu merkezlerde kanser hastası çocukların tedavisi konusunda en modern tedavi yöntemlerine alışık, eğitimli doktor ve sağlık ekibi bulunmaktadır.

Bu bölümlerde çalışan doktorlar hastalarını, hastalık tiplerine özgü çalışma grupları ile yakın temas halinde olarak birlikte geliştirdikleri ve sürekli yenilenen tedavi planlarına göre tedavi ederler. Tedavinin amacı yüksek oranda iyileşme sağlamanın yanında tedaviye bağlı yan etki ve geç dönem etkileri olabildiğince en aza indirmektir.

Günümüzde ependimomlu çocuk ve gençler için tedavi konsepti tümörün ameliyat yoluyla alınması, radyoterapi (ışınlama) ve bazı hastalarda kemoterapi (ilaçla tedavi) seçeneklerini kapsamaktadır. Küçük çocuklarda kemoterapi ışın tedavisinden önce verilmektedir. Böylelikle ışın tedavisinin başlama zamanı biraz daha ileriye atılmış olur.

Ameliyat

Ependimomlu hastalarda tümörün cerrahi olarak yani ameliyatla tamamen alınabilmesi çok önemlidir. İlk cerrahinin başarısının, hastanın sonraki hastalık seyrini önemli boyutta etkilediği ortaya çıkmış bulunmaktadır: Şayet tümör tamamen alınabilirse, genellikle hasta için daha iyi bir prognoz (sağkalım) beklentisi mümkün olabilmektedir. Buna karşın hastalık ilerlemiş bir devredeyse ve bu nedenle tümör ancak kısmen çıkarılabilirse, o kadar iyi bir prognoz beklentisi söz konusu olamamaktadır.

İlk ameliyat ile tümörün tamamen çıkarılması mümkün olmamış ise, tedavi başlamadan önce veya tedavi bitiminden sonra eğer kabul edilebilir bir ameliyat riski söz konusu ise ikinci bir cerrahi girişim ile tümörün tamamen çıkarılması denenmelidir.

Öte yandan bazı ependimomlarda tümörün yerleşim yeri nedeni cerrahi olarak tamamen alınabilmesi – yani tam rezeksiyon – mümkün olamamaktadır. Özellikle 4. beyin ventrikülü çevresinde ve beyincik köprücük açısı noktasında bulunan tümörler sıklıkla tamamen çıkarılamamaktadır. Çünkü bu tümörlerin çıkarılması sırasında sağlıklı ve hayati öneme sahip beyin dokusunun da zedelenme riski çok büyük olduğu için bu tümörler çoğunlukla kısmen alınabilmektedirler.

Tedavinin devamı

Çoğu hastada cerrahi sonrası radyoterapi bazen de ek olarak kemoterapi gerekmektedir. Cerrahi sonrası uygulanacak tedavinin ne olacağına tümörün tipi ve tümörün ne kadarının çıkarılabildiğine göre karar verilir.

Ependimom WHO Derecesi I

WHO Derecesi I tümöre sahip hastalarda eğer ependimom beyin cerrahı tarafından tamamen çıkarılabilmişse ek tedaviye genellikle gerek yoktur. Ancak hasta belirli bir süre boyunca belirli aralıklarla fizik muayene yöntemleri ve görüntüleme yöntemleri ile yakından takip edilmelidir.

Ependimom WHO Derecesi II-III

Ependimom WHO Derecesi II veya anaplastik ependimom WHO Derecesi III gibi bir kötü huylu beyin tümöründe, tümör ameliyatla tamamen alınmış olsa bile tümörün görünen kısmının çıkarılmış olması tedavi için yeterli olmamaktadır.

Özellikle bu tip tümörlerde her ameliyatta çok küçük de olsa bazı tümör parçalarının kalmış olabileceği gerçeğinden yola çıkılması gereklidir. Bu nedenle tümörün çıkarıldığı bölgede tekrar etme olasılığı (lokal nüks riski) yüksektir. Daha nadir olmakla birlikte tümörün beynin başka bir bölgesinde veya omurilik kanalında tekrarlama olasılığı da vardır.

İşte bu sebeplerden dolayı bu hastalarda ışın tedavisi gibi, veya bazı nadir hastalarda kemoterapi gibi cerrahi olmayan bir yöntemle ek tedavi yapılması mantıklıdır. Geriye kalan tümör dokusunun veya tümörün çıkarıldığı bölgenin ışınlanması bu bölgelerde hastalığın tekrarını önlemek için yapılır.

Bilinmesi gereken nokta: Her bir vakada cerrahi sonrası uygulanacak cerrahi dışı tedavi yöntemin seçimi tümörün cinsine, metastaz oluşturma derecesine, cerrahi yolla ne kadarının çıkarılabildiğine ve hastanın tanı anındaki yaşına göre belirlenmektedir.

Tedavi iyileştirme araştırmaları ve hastaların kaydı

Almanya’da ependimomlu çocuk/gençler ile hastalıkları nükseden (tekrarlayan, rezidiv) hastalar, standart tedavi iyileştirme protokolleri ile tedavi edilmekte ve kayıt altına alınmaktadırlar.

Tedavi iyileştirme çalışmaları [tedavi iyileştirme araştırmaları] kontrollü klinik çalışmalardır. Bu çalışmaların amacı hastaları en yeni bilgiler ışığında tedavi etmenin yanında tedavi olanaklarını daha iyileştirmek ve geliştirmektir.

Tanı anında devam etmekte olan bir tedavi iyileştirme protokolü olmadığı için veya mevcut protokole alınmak için uygun kriterlere sahip olmadıkları için çalışma dışı kalan hastalara ait bilgiler ise bir veri bankasında toplanırlar (kayıt altına alınırlar- register). Tüm bunların amacı hastaların tedavilerini bilimsel olarak gözlemlemektir. Tedavi araştırma merkezi, hasta için en uygun (optimal) tedavinin belirlenmesi için detaylı önerilerde bulunmakta ve tedaviyi üstlenen doktorlara her hasta için özel tedavi önerileri sunmaktadır.

Almanya’da 2011 yılında, uzun yıllardır devam etmekte olan ependimomlu çocuk ve gençler için uygulanan bir tedavi iyileştirme araştırması: HIT 2000 çalışması, sonlanmıştır. Bu araştırmaya tüm Almanya ve Avusturya çapında çok sayıda klinik katılmıştır. Halen ependimom hastaları için yürütülmekte olan yeni bir çalışma bulunmamaktadır. HIT 2000 çalışmasının devamı olacak bir çalışma (SIOP-Ependimoma II) fransada başlamıştır ve muhtemelen bu çalışmaya 2016 yılında Almanya’dan da hastaların alınması mümkün olacaktır.

Halen kullanılmakta olan kayıtlar (veri tabanları) şunlardır:

  • I-HIT-MED Register: Bir tedavi iyileştirme çalışmasına dahil olamamış veya olmak istememiş hastalar, uluslar arası kayıt merkezine (International HIT-MED Registry) bildirilebilirler. Bu hastalar kendi hastalıklarına özel bir tedavi planına göre tedavi edilirler. Bu çalışmanın amacı hastanın aldığı tedavinin etkinliğini araştırmak olmadığı için, bu çalışmaya dahil olabilmek için uygulanan tedavi yönteminin şekli önemli değildir. Kayıt merkezi, HIT-MED çalışma merkezinin kontrolünde, Hamburg- Eppendorf’daki Üniversite kliniğidir, çalışma yürütücüsü Prof. Dr. med. Stefan Rutkowski’dir.
  • HIT-REZ Register: Hastalığı ilk tedaviye cevap vermeyen, tedavi altında ilerleyen veya hastalığı tekrar eden hastalar ocak 2015 yılında açılmış olan HIT-REZ veri tabanına alınabilirler. Araştırmanın Almanya merkezi Essen Üniversite Kliniği Çocuk Hastalıkları Merkezinde bulunmaktadır. Araştırma Prof. Dr. med. Gudrun Fleischhack yönetiminde yürütülmektedir. Bu veri tabanı ile yeni tedavi yöntemleri veya yeni ilaçlar denenmemektedir. Veri tabanı merkezi ulusal ve uluslararası yeni bilimsel veriler ışığında (örneğin 2016 yılında sonlandırılmış olan HIT-REZ 2005 çalışması) her hastaya özel tedavi önerileri vermektedir.

Tedavi başarısı (Prognoz)

Ependimomlu bir hastanın iyileşme oranları tümörün ne kadar çıkarılabildiği ile yakında ilişkilidir.

Tümörü tamamen çıkarılabilmiş ve cerrahi sonrası ameliyat bölgesine ışın uygulanmış hastalarda, hastalık ilerlemediyse 5 yıllık sağkalım %60-75, 10 yıllık sağkalım %50-60 arasındadır. Tümörü tamamen alınamayan çocuklarda cerrahi sonrası radyoterapi uygulanması ile 10 yıllık sağkalım % 30 – 40 kadar olmaktadır.

Nüks eden (residif) ependimom hastalarında daima yeniden cerrahi girişim ve/veya radyoterapi uygulama seçenekleri gündeme gelir. Bu alanda özel (radyoşirürjik) ışın tedavisi tekniği (stereotaktik radyoşirürji) uygulanmasıyla hayatta kalabilme olasılığının iyileştirilebildiği görülmüştür. Ayrıca ependimom nükslerinin (tekrarlarının) kemoterapiye hassas oldukları da görülmektedir. Dolayısıyla bu tedavi yöntemi de nüksü olan hastalarda prognozu iyi yönde etkileyebilmektedir.

Uyarı: Yukarıda sözü edilen sağkalım oranları istatistiksel verilerdir. Yalnızca tüm ependimom hastaları için geçerli ve gerçeğe uygun bir ifade oluşturmaktadır. Bir hastanın iyileşeceği veya iyileşmeyeceği konusunda istatistiğe dayanarak bir şey söylemek mümkün değildir.

İyileşme sözcüğü burada özellikle “tümörden arınmış olma” şeklinde anlaşılmalıdır. Çünkü bugün mevcut tedavi yöntemleri uzun süreli olarak tümörsüz kalabilmeyi mümkün kılabilse de, çoğu zaman tümörün yarattığı zararlar ve tedavinin yan etkileri ve geç yan etkileri de ortaya çıkabilmektedir. Bu nedenle hastalara yoğun bir rehabilitasyon ve uzun süreli tıbbi bakım uygulaması gerekliliği doğabilmektedir.

Daha fazla bilgi

Burada verilen bilgiler HIT-MED çalışma merkezi ile yapılan ortak çalışma sonucunda ependimomlu çocuk ve gençlerde yapılan çalışmalara ait bilimsel makaleler, tedavi planları, tedavi önerileri gözönüne alınarak hazırlanmıştır.

Kaynakça

  1. Rutkowski S, Trollmann R, Korinthenberg R, Warmuth-Metz M, Weckesser M, Krauss J, Pietsch T: Leitsymptome und Diagnostik der ZNS-Tumoren im Kindes- und Jugendalter. Gemeinsame Leitlinie der Gesellschaft für Neuropädiatrie und der Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie 2016 [URI: http://www.awmf.org/ uploads/ tx_szleitlinien/ 025-022l_S1_ZNS-Tumoren_Kinder_Jugendliche_2016-09.pdf]
  2. Kaatsch P, Spix C: German Childhood Cancer Registry - Jahresbericht / Annual Report 2015 (1980-2014). Institut für Medizinische Biometrie, Epidemiologie und Informatik (IMBEI), Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz 2015 [URI: http://www.kinderkrebsregister.de/ dkkr/ ergebnisse/ jahresbericht/ jahresbericht-2015.html]
  3. Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavenee WK, Burger PC, Jouvet A, Scheithauer BW, Kleihues P: The 2007 WHO classification of tumours of the central nervous system. Acta neuropathologica 2007, 114: 97 [PMID: 17618441]
  4. Kühl J, Korinthenberg R: ZNS-Tumoren. In: Gadner H, Gaedicke G, Niemeyer CH, Ritter J (Hrsg.): Pädiatrische Hämatologie und Onkologie. Springer-Verlag 2006, 777 [ISBN: 3540037020
  5. Timmermann B, Kortmann RD, Kühl J, Rutkowski S, Dieckmann K, Meisner C, Bamberg M: Role of radiotherapy in anaplastic ependymoma in children under age of 3 years: results of the prospective German brain tumor trials HIT-SKK 87 and 92. Radiotherapy and oncology 2005, 77: 278 [PMID: 16300848]
  6. Gutjahr P: Tumoren des Zentralnervensystems, in: Gutjahr P (Hrsg.): Krebs bei Kindern und Jugendlichen. Deutscher Ärzte-Verlag Köln 5. Aufl. 2004, 373 [ISBN: 3769104285
  7. Timmermann B: Therapie von Ependymomen im Kindesalter - Eine aktuelle Übersicht. WIR Informationsschrift der Aktion für krebskranke Kinder e.V. (Bonn) 2002, 4: 21 [URI: http://www.kinderkrebsstiftung.de/ fileadmin/ KKS/ files/ zeitschriftWIR/ 2002_4/ behandlungsnetzwerk08.pdf]
  8. Kaatsch P, Rickert C, Kühl J, Schuz J, Michaelis J: Population-based epidemiologic data on brain tumors in German children. Cancer 2001, 92: 3155 [PMID: 11753995]
  9. Timmermann B, Kortmann R, Kühl J, Meisner C, Bamberg M: Combined postoperative irradiation and chemotherapy for anaplastic ependymomas in childhood: results of the German prospective trials HIT 88/89 and HIT 91. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000, 46: 287 [PMID: 10661334]