Düşük Habislikte Gliom - Kısa Bilgiler (Niedrigmalignes Gliom)

Niedriggradig maligne oder, kurz, niedriggradige bzw. niedrigmaligne Gliome sind Tumoren des Zentralnervensystems (ZNS-Tumoren). In diesem Text erhalten Sie die wichtigsten Informationen zu Krankheitsbild, Häufigkeit, möglichen Ursachen und Symptomen sowie zu Diagnose, Therapieplanung, Behandlung und Prognose der Erkrankung.

yazar: Dipl. Biol. Maria Yiallouros; Dr. med. Gesche Tallen, erstellt am: 2007/04/20, editör: Julia Dobke, Yayın İzni: Dr. med. Astrid Gnekow; Prof. Dr. med. Ursula Creutzig (deutsch), Dr. med. Ebru Saribeyoglu (türkisch), türk tercüman: Sait Kont, Last modification: 2019/10/31 doi:10.1591/poh.patinfo.ng.kurz.1.20070627

Hastalık Tablosu

Düşük habislikte (habislik derecesi düşük, az kötü huylu) gliomlar, merkezi sinir sistemi (MSS) dahilinde rastlanan tümör türlerinden bazılarıdır. Bunlar solid yani kistik olmayan tümörlerdir ve beyin veya omurilik içindeki hücrelerin kontrolden çıkmaları sonucunda oluşurlar. Doğrudan doğruya merkezi sinir sisteminden kaynaklandıkları için, primer yani birincil MSS tümörü diye de adlandırılırlar. Bu nedenle diğer organlarda oluşan ve kötü huylu çoğalma (metastaz) yapan habis tümörlerden farklıdırlar.

Düşük habislikte gliom türleri prensip olarak merkezi sinir sisteminin her bölümünden ortaya çıkabilirler. Bu tümörlere en sık beyincik ve büyük beyin organının merkezi kesimlerinde rastlanır. Düşük habislikte gliom türleri genellikle çok yavaş gelişirler. Kafatası kemik yapısı sebebiyle büyüyen dokulara ancak sınırlı bir yer verebildiği için ve hayati öneme sahip beyin kesimlerinin tutulması söz konusu olduğu için, düşük habislikte gliomlar hayati tehlike oluşturabilirler.

Görülme sıklığı

Düşük habislikte gliomlar gençlerde ve çocuklarda görülen MSS tümörlerinin yaklaşık % 40 ile 50’ını oluştururlar. Düşük habislikte gliomlar her yaş grubunda görülebilirler. Tanı sırasında hastaların ortalama yaşı beş ile yedi arasındadır. Almanya’da her sene yaşları 15 yaşın altında bulunan takriben 120 ile 150 kadar çocuk ve genç düşük habislikte gliom tanısı almaktadır. Diğer bir deyişle her sene 1.000.000 çocuğun 10-12’sine düşük habislikte gliom tanısı konulmaktadır. Bu hastalığa erkek çocuklarda kız çocuklara oranla biraz daha fazla rastlanmaktadır (cinsiyet oranı 1,2 : 1)

Düşük habislikte gliom türleri

Düşük habislikte gliomlar, mikroskopik görüntüleri itibariyle birbirlerinden farklı çok sayıda tümör tiplerini kapsamaktadır. Bunlar Dünya Sağlık Örgütü (WHO, Türkçesi DSÖ) sınıflamasına göre (DSÖ sınıflaması) düşük habislikte gliomlar WHO derecesi I veya II olarak sınıflandırılırlar.

II.ci dereceden daha yüksek derecelere geçen (yüksek habislik) tümörlere yetişkinlerde daha iyi tanımlanmışlardır ve çocuklarda muhtemelen daha nadirdirler. Ancak bu konu henüz kesinlik kazanamamıştır, çünkü çocuklarda büyük boyuttaki tümörlerden tanıyı kesinleştirecek kadar güvenli doku örneği alınması zor olmaktadır.

Düşük habislikte gliomların nasıl büyüyeceklerini öngörmek mümkün değildir, ancak büyüme genellikle yavaş ve sadece oluşma noktasında sınırlı olarak gerçekleşmektedir. Hatta bazen büyümenin uzun süre durduğu da gözlenmektedir. Öte yandan tümörün çabuk ve saldırgan büyüdüğü de olmaktadır Tümör hücrelerinin beyin omurilik sıvısı (likör) üzerinden yayılma riski (metastaz oluşturma) genelde azdır, ama görme kanalı bölgesinde düşük habislikte gliomu bulunan küçük çocuklarda bu risk daha yüksektir.

Sebepleri

Düşük habislikte gliomlar, sinir destek dokusunun, yani glia hücrelerinin habis huylu değişikliğe uğramaları sonucunda oluşurlar. Bunun nedeni henüz hala tam olarak anlaşılamamıştır.

Bazı doğuştan gelen hastalığı olan çocuk ve gençlerde (örneğin nörofibromatozis tip 1 (NF), veya tuberöz skleröz hastalıklarında) düşük habislikte gliom türlerinden birine yakalanma riski belirgin derecede daha yüksektir. Örneğin tip 1 nörofibromatozis hastalarının yaklaşık % 20 kadarında düşük habislikte gliomlar oluşmaktadır. Bu durumda hastalık çoğu zaman görme kanalı bölgesinde belirmektedir. Ayrıca akut lösemi veya habis bir göz tümörü olan retinoblastom sebebiyle henüz çocuk yaşta iken kafatasına radyoterapi (ışınlanma) uygulanmış olması halinde de, sonradan bir beyin tümörü oluşma riski artmaktadır.

Hastalık belirtileri

Diğer merkezi sinir sistemi tümörlerinde [MSS tümörü] olduğu gibi, düşük dereceli gliomların ortaya çıkardıkları hastalık belirtileri, hastanın yaşına, tümörün merkezi sinir sistemi içinde bulunduğu yere ve yayılma derecesine bağlı olarak değişir. Spesifik olmayan (genel) ve spesifik olan (lokal) hastalık belirtileri ortaya çıkabilir.

Spesifik olmayan semptomlar-belirtiler

Spesifik olmayan genel semptomlar tümörün yerleşim yerinden bağımsızdırlar ve merkezi sinir sistemi tümörü dışında başka hastalıklarda da görülebilen bulgulardır. Bu bulgular baş ve/veya sırt ağrısı, baş dönmesi, iştahsızlık, sabah aç karna bulantı/kusma (beyin tümörlerinde tipik olarak yemeklerle ilişkisiz, genellikle aç karna ve sıklıkla sabahları yatar pozisyondayken olan kusma), kilo kaybı, artan yorgunluk hissi, performans düşüşü, konsantrasyon bozukluğu, kişilik değişimleri ve gelişimsel bozukluklar olabilir.

Bu semptomların sebebi kafatasının içinde (veya beyinomurilik kanalı içinde) yavaşça gelişen basınç artışıdır. Büyüyen tümör kitlesi kafa içi basıncı direkt arttırabileceği gibi tümör basısına bağlı olarak gelişen beyin omurilik sıvısının dolaşım bozukluğu da basınç artışına sebep olabilir. Beyin omurilik sıvısının dolaşımının bozulması hidrosefaliye de neden olur (beyin omurilik sıvısının kafa içinde birikmesi). Bu durumda bıngıldakları (fontanel) açık bebek ve küçük çocuklarda baş çevresinde hızlı bir artış meydana gelir (makrosefali-hidrosefali).

Spesifik semptomlar-belirtiler

Lokal (spesifik) semptomlar tümörün merkezi sinir sistemi içindeki yerini ve hangi işlevsel bölgeleri etkilediği konusunda bilgi verebilirler. Örneğin beyincik bölgesindeki bir düşük dereceli bir gliom denge ve yürüme bozukluklarına sebep olabilir. Beyin parankimindeki (büyük beyin) tümörler epilepsi nöbeti benzeri nöbetlere (sara nöbeti) yol açabilirler. Omurilik [omurilik] bölgesindeki tümörler ise çok çeşitli felçlere sebebiyet verebilirler. Görme bozuklukları, bilinç değişiklikleri, uyku bozuklukları da net olmamakla birlikte tümörün yerleşimi hakkında ipucu verebilirler.

Bilinmesinde yarar var: Düşük habislikte gliomlu çocuk ve gençlerde hastalık belirtileri, tümörün yavaş büyümesi nedeni ile genellikle sinsi bir şekilde oluşurlar.

Tanı

Doktor veya çocuk doktoru hastanın hikayesinde (anamnez, öykü) ve bedensel muayene***‎ kapsamında merkezi sinir sistemine ait kötü (habis) huylu tümör olabileceğine dair veriler elde ederse, hastayı özellikle çocuk ve gençlerde kanser ve kan hastalıkları uzmanı bir kliniğe (Pediatrik Onkoloji ve Hematoloji Kliniğine) sevk edecektir.

Hastada düşük habislikte gliom tümörü olduğunu gösteren bir tanıdan sonra, hastanın anamnez (öykü) ve fiziksel muayenesi yeniden yapılır. Bundan sonra örneğin bilgisayar tomografisi***‎ (BT) ve manyetik rezonans tomografisi***‎ (MRT) gibi çeşitli görüntüleme metodları uygulanır.

Bu metodlar yardımıyla merkezi sinir sisteminde tümörün bulunup bulunmadığı tespit edilebilir. Tümörün konumu, büyüklüğü ve çevre dokusuna uzaklığı da saptanabilir. Görme kanalında bir tümör şüphesi durumunda çocuklar tecrübeli bir göz doktoruna sevk edilir ve ayrıntılı bir muayeneden geçirilir. Hastalık ve tedavi tipine bağlı olarak ek muayeneler bunları takip edebilir.

Tanıyı yani teşhisi kesin olarak sağlama alabilmek için mutlaka cerrahi yolla tümörden bir doku örneği alınmalıdır (biyopsi). Ama görme kanalı bölgesinde ve arabeyin***‎ kesiminde tümöre rastlanan pek az sayıda çocukta mikroskopik (histolojik) doku incelemesinden feragat edilebilir, çünkü bu gliom türlerinde görüntüleme metodlarıyla güvenilir karekteristik bulgulara varılması mümkün olabilmektedir.

Terapi planı

Tanı konduktan sonra tedavi planlanır. Mümkün olduğunca kişisel ve hastaya uyarlanmış (risk adaptasyonlu) bir tedavinin gerçekleştirilebilmesi amacıyla, tedavi ekibi planın hazırlanmasında hastadaki prognozu (sağkalım, tedavi yanıtı) etkileyen belirli faktörleri (risk ve prognoz faktörlerini) dikkate alır.

Düşük habislikte gliomlu hastalarda önemli prognoz faktörleri, tümörün cinsi, konumu, yayılması ve diğer yerlere sıçramasıdır. Buna dair bilgiler belirtilen tanı yöntemleri yardımıyla elde edilir. Diğer yandan hastanın yaşı ve genel sağlık durumu da önemli bir rol oynamaktadır. Tüm bu faktörler tedavi planı yapılırken göz önüne alınırlar. Bunun amacı, her hastada kendine göre mümkün olduğu ölçüde en iyi tedavi sonucuna ulaşmaktır.

Tedavi

Düşük habislikte gliom hastası çocuk ve gençlerde tedavi seçenekleri genellikle şunlardır: Tümörün ameliyatla (cerrahi yöntemle) alınması (nöroşirürji , beyin cerrahisi) ve/veya kemoterapi (ilaçla tedavi) ve/veya radyoterapi (ışın tedavisi). Bunlar arasında cerrahi en büyük öneme sahiptir. Cerrahinin gerekliliği özellikle hastalık belirtilerinin şiddetine ve tümörün konumuna bağlıdır. Tümörün operasyonla yani ameliyat yoluyla çıkarılması hastalığın sonraki seyrine büyük ölçüde etki etmektedir.

Öte yandan merkezi sinir sisteminde tümörün konumu sebebiyle nörolojik bakımdan ciddi olumsuz sonuçlara yol açmadan tümörün tamamen alınması her zaman mümkün olmamaktadır. Bu nedenle tümörün ufak bir parçasının kalabileceği daha başından dikkate alınmalıdır. Bazı hallerde sadece doku örneğinin alınabileceği de unutulmamalıdır. Görme kanalı ve arabeyin***‎ üzerinde tümörü olan küçük çocuklarda cerrahi girişim ve doku örneği alınması (biyopsi) bile yapılamamaktadır.

Tümörü ameliyatla tamamen alınamayan çocuklarda kemoterapi ve/veya radyoterapi seçenekleri ile tedavi gündeme gelir. Öte yandan uzmanlar tanı sırasında cerrahi olmayan bir tedaviye ancak belirli ciddi semptom yani hastalık belirtileri mevcut ise başlanabileceği konusunda bir fikir birliği içindedir.

Başta sadece gözlemleme kararı verilmiş bir tümörde (örneğin tümör başta ameliyatla kısmen alınmışsa ve sonrasında ağır belirtiler görülmemişse) hastalık belirtileri şiddetlenirse ve/veya belirli aralıklarla yapılan kontrol görüntüleme muayeneleri sırasında arta kalan tümör parçasında büyüme olduğu görülürse, cerrahi olmayan bir tedavi seçeneği tercih edilir. Cerrahi olarak tümörü sadece kısmen çıkarılabilmiş çocukların çoğunda ilk beş ile on senedeki sağkalım şansı yüksektir.

Tedavi iyileştirme araştırmaları

Dünyanın büyük tedavi merkezlerinde düşük habislikte gliom hastası çocuk ve gençlere standart tedavi protokollu tedaviler uygulanmaktadır. Bunlar bütün hastalar için (nörofibromatozlu veya nörofibromatozsuz (nörofibromatozis)) cerrahi olmayan tedavilerde yaşa bağlı önerileri içeren ortak bir tedavi konsepti (şeması) oluşturmayı amaçlamaktadır. Çalışmaların ortak amacı, yeniden tümör büyümesi olmaksızın hastaların uzun süre hayatta kalabilme oranlarını arttırmaktır. Bu hedefin yanısıra amaç , tümörün hastanın sağlığına olumsuz etkilerini (örneğin görme kanalı tümörünün hastanın görme kabiliyetine etkisini) mümkün mertebe azaltmaktır. Burada sözü edilen tedaviler, genellikle terapi iyileştirme araştırmarı***‎ (tedavi protokolleri, tedavi şemaları) kapsamında gerçekleşmektedir.

Bugünlerde düşük habislikte gliomlu çocuk ve gençlerin tedavisi için Almanya’da ve birçok Avrupa ülkesinde uluslararası bir tedavi iyileştirme çalışması ***‎uygulanmaktadır: Studie SIOP-LGG 2004 araştırması. Bu araştırmaya Almanya, Danimarka, Fransa, İngiltere, İtalya, Norveç, Avusturya, İspanya, İsveç, İsviçre ve ayrıca Avusturalya katılmaktadır. Araştırmanın Almanya merkezi Augsburg Çocuk Kliniğinde bulunmaktadır (Araştırma yöneticisi: Dr. med. Astrid K. Gnekow).

Hastalık seyri

Çocuk ve gençlerde düşük habislikte gliomun seyri tümörün konumuna, tümörün cerrahi olarak çıkarılabilme boyutuna, hastanın yaşına ve nörofibromatozis tip 1 mevcut olup olmamasına bağlı olarak değişkenlik göstermektedir. Ancak genel olarak tedavi seyri çok olumlu değildir. Çeşitli uluslar arası tedavi iyileştirme araştırmalarının sonuçlarına göre, tedavi şemalarına uygun tedaviler ile birçok hastanın durumu stabilize edilebilmiş yani kontrol altına alınabilmiştir. Başka bir deyişle birçok durumda hastalığın ilerlemesini durdurmak mümkün olmaktadır. Protokole uygun kemoterapi uygulaması da etkinliği arttırmaktadır. Böylece radyoterapinin (ışınlamanın) başlama zamanı belirlenebilmekte ve bu suretle ışınlamanın istenmeyen yan etkilerini geciktirmek mümkün olabilmektedir.

Tedavi başarısı

Düşük habislikte gliomlu çocuk ve gençlerde tedavi son yirmi sene içinde uygulanan ortak tedavi stratejileri yardımıyla önemli boyutta olumlu bir gelişme göstermiştir. Bu olumlu gelişmeye modern tanı ve cerrahi yöntemleri de katkıda bulunmaktadır.

Düşük habislikte gliomlu hastaların çoğu için yüksek oranda hayatta kalabilme şansı mevcuttur (10 yıl hayatta kalabilme oranı ortalama olarak yaklaşık % 80 dolayındadır). Tedavi olanakları ve hastalığa ilişkin (seyir prognoz) önemli ölçüde tümörün bulunduğu yere ve ameliyat edilebilirlik derecesine bağlıdır. Bunun da ötesinde nörolojik, oftalmolojik, intelektüel, hormonel ve psikososyal sorunlar (yan etkiler) yaşam kalitesini etkilemektedirler.

Kaynakça

  1. Kaatsch P, Spix C: Registry - Annual Report 2008 (Jahresbericht 2008 des Deutschen Kinderkrebsregisters). Technischer Bericht, Universität Mainz 2008 [URI: http://www.kinderkrebsregister.de/ extern/ veroeffentlichungen/ jahresberichte/ jb2008/ index.html]
  2. Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavenee WK, Burger PC, Jouvet A, Scheithauer BW, Kleihues P: The 2007 WHO classification of tumours of the central nervous system. Acta neuropathologica 2007, 114: 97 [PMID: 17618441]
  3. Kühl J, Korinthenberg R: ZNS-Tumoren. In: Gadner H, Gaedicke G, Niemeyer CH, Ritter J (Hrsg.): Pädiatrische Hämatologie und Onkologie. Springer-Verlag 2006, 777 [ISBN: 3540037020
  4. Calaminus G: Lebensqualität bei Kindern und Jugendlichen mit Hirntumoren. WIR Informationsschrift der Aktion für krebskranke Kinder e.V. (Bonn) 2004, 2: 6 [URI: http://www.kinderkrebsstiftung.de/ fileadmin/ KKS/ files/ zeitschriftWIR/ 2004_2/ lebensqaulitaet.pdf]
  5. Gutjahr P: Tumoren des Zentralnervensystems, in: Gutjahr P (Hrsg.): Krebs bei Kindern und Jugendlichen. Deutscher Ärzte-Verlag Köln 5. Aufl. 2004, 373 [ISBN: 3769104285
  6. Gnekow AK: Therapie von Gliomen niedriger Malignität im Kindes- und Jugendalter. WIR Informationsschrift der Aktion für krebskranke Kinder e.V. (Bonn) 2003, 2: 8 [URI: http://www.kinderkrebsstiftung.de/ fileadmin/ KKS/ files/ zeitschriftWIR/ 2003_2/ behandlungsnetzwerk10-02.pdf]
  7. Schüz J, Kaatsch P: Epidemiology of pediatric tumors of the central nervous system. Expert Rev Neurotherapeutics 2002, 2: 469
  8. Kaatsch P, Rickert C, Kühl J, Schuz J, Michaelis J: Population-based epidemiologic data on brain tumors in German children. Cancer 2001, 92: 3155 [PMID: 11753995]
  9. Listernick R, Louis DN, Packer RJ, Gutmann DH: Optic pathway gliomas in children with neurofibromatosis 1: consensus statement from the NF1 Optic Pathway Glioma Task Force. Ann Neurol 1997, 41: 143 [PMID: 9029062]
  10. Stiller CA, Nectoux J: International incidence of childhood brain and spinal tumours. Int J Epidemiol 1994, 23: 458 [PMID: 7960369]
  11. Howe GR, Burch JD, Chiarelli AM, Risch HA, Choi BC: An exploratory case-control study of brain tumors in children. Cancer Res 1989, 49: 4349 [PMID: 2743324]