Ретинобластома (Краткая информация)

Ретинобластома - это рак глаза. В нашем тексте Вы получите важную информацию о том, что это за болезнь, как часто она встречается, почему ею может заболеть ребёнок, какие бывают симптомы, как ставят диагноз, как лечат детей и какие у них шансы вылечиться от этой формы рака.

автор: Maria Yiallouros, erstellt am: 2016/04/04, редактор: Dr. Natalie Kharina-Welke, Разрешение к печати: Dr. med. Christine Jurklies; Dr. med. Petra Temming, Переводчик: Dr. Maria Schneider, Последнее изменение: 2016/08/16 doi:10.1591/poh.retino-pa­t­in­fo.kurz.1.20120611

Что такое ретинобластома?

Ретинобластома – это редкий вид рака глаза. Опухоль вырастает в сетчатке глаза (медицинский термин сетчатки – ретина) и встречается она почти всегда только у детей. У этой болезни бывает наследственная и ненаследственная форма. Если ретинобластома наследственная, то у членов семьи есть предрасположенность к тому, что кто-то из них может заболеть. Если ретинобластома ненаследственная, то рак глаза возникает спонтанно, то есть клетки сетчатки глаза сами по себе начинают изменяться.

Ретинобластома может затрагивать один глаз, или сразу оба глаза. Чаще всего она вырастает только в одном глазу (специалисты называют это односторонней ретинобластомой, или унилатеральной опухолью). У примерно одной трети детей опухоль начинает расти одновременно в обоих глазах (специалисты называют её двусторонней ретинобластомой, или билатеральной опухолью). Если рак появляется сразу в обоих глазах, то это почти всегда говорит о наследственной ретинобластоме. Односторонние ретинобластомы, как правило, не являются наследственными. Опухоль может расти в одном участке глаза (в таком случае врачи называют её унифокальной), или одновременно в нескольких участках (тогда врачи говорят о мультифокальной опухоли).

Обычно ретинобластомы вырастают быстро. Они могут появляться внутри глазного яблока. Оттуда они прорастают в глазницу и по зрительному нерву [зрительный нерв***‎] уходят в головной мозг, раковые клетки попадают в центральную нервную систему [ЦНС***‎]. Если болезнь на поздней стадии, то раковые клетки по кровеносным и/или лимфатическим путям попадают в другие органы. Если болезнь не лечить, то она почти всегда смертельна. Только в крайне редких случаях (у 1-2% детей) опухоль спонтанно исчезает сама по себе. В таком случае специалисты говорят о спонтанной регрессии.

Как часто у детей встречается ретинобластома?

Из всех видов внутриглазного рака ретинобластома является самым частым видом рака у детей. В Германии ежегодно заболевает ретинобластомой около 40 детей и подростков в возрасте до 15 лет. Другими словами ежегодно из 18.000 новорожденных один ребёнок заболевает ретинобластомой. Но в целом этот вид рака встречается редко. По данным Детского Ракового Регистра (г. Майнц) ретинобластома составляет около 2 % из всех онкологических заболеваний у детей и подростков.

Как правило, ретинобластома встречается у младенцев и детей младшего возраста, то есть практически всегда - в возрасте до 5 лет. Почти 80 % заболевших – это дети младше четырёх лет. Дети старше шести лет крайне редко заболевают ретинобластомой.

Почему дети заболевают ретинобластомой?

Ретинобластомы появляются тогда, когда происходят два генетических [генетический***‎] изменения (две мутации) в клетках-предшественниках сетчатки, в так называемых ретинобластах. Эти изменения (мутации) могут спонтанно появляться в самих клетках сетчатки. Но мутации также могут находиться уже в зародышевых клетках [зародышевые клетки***‎ ], а значит и во всех клетках организма; тогда такие мутации передаются по наследству, то есть являются врождёнными.

У большинства заболевших – это около 60% всех детей – ретинобластомы не являются наследственными. Это значит, что изменения появились только у заболевшего ребёнка (специалисты называют такие мутации термином „спорадические“), и мутация***‎ находится изолированно только в опухолевых клетках. Но 40% ретинобластом являются врождёнными. Примерно в четверти этих случаев (то есть от 10 до 15% всех пациентов) уже были известны заболевания ретинобластомой в семье. Когда известно, что в семье уже кто-то болел этим видом рака, то специалисты говорят о семейной ретинобластоме. Другие врождённые ретинобластомы появляются у детей впервые.

Независимо от того, является ли ретинобластома наследственной или нет, специалисты всегда находят генетические изменения в так называемом гене ретинобластомы [ген ретинобластомы***‎], который находится на 13 хромосоме [хромосомы***‎]. Так как у человека каждая клетка содержит двойной набор хромосом, то это значит, что ген ретинобластомы тоже дублируется (в каждой клетке есть два так называемых аллеля [аллель***‎] гена ретинобластомы). Опухоль начинает расти только тогда, когда изменения есть в обоих аллелях.

Более подробную информацию о генетической классификации ретинобластом, о том, как часто они появляются и как они возникают, можно прочитать в разделе "Генетика ретинобластомы / Как болезнь передаётся по наследству?"

Какие бывают симптомы болезни?

Пока ретинобластома очень маленького размера, то обычно дети ни на что не жалуются. Довольно долгое время болезнь себя никак не проявляет, у детей нет никаких симптом***‎ов. Первые жалобы появляются тогда, когда опухоль становится больше, или она начинает прорастать в другие части глаза. Ребёнок начинает терять зрение, иногда вплоть до полной слепоты. Острота зрения обоих глаз становится разной и поэтому у детей может появиться косоглазие (встречается у примерно от 25 до 30% заболевших).

Самым частым первым симптомом, по которому примерно у одной трети детей находят ретинобластому, является белое свечение зрачка при определённом освещении (на языке специалистов этот симптом называется лейкокория). Например, при ярком свете от вспышки фотоаппарата здоровый зрачок становится красного или чёрного цвета, а у больного зрачка появляется белый рефлекс. Такой белый зрачок называют „кошачьим глазом“, а сам эффект „кошачьего глаза“ говорит о том, что опухоль уже проросла за хрусталик. Реже бывает так, что у ребёнка глаз болит, краснеет или отекает, когда повышается внутриглазное давление.

Тревожные симптомы у детей это:

  • когда зрачок (или оба зрачка) становится беловато-жёлтого цвета (лейкокория)
  • у ребёнка начинается косоглазие или ухудшается зрение/острота зрения
  • покраснение или отёк глаз, глаза начинают болеть

Если у ребёнка появляется один или сразу несколько из перечисленных симптомов, то это ещё не значит что он заболел ретинобластомой, или каким-то другим видом рака. Некоторые из этих симптомов появляются по совершенно безобидным причинам и не имеют ничего общего с раком. Тем не менее мы рекомендуем, как можно скорее обратиться к врачу и узнать точную причину. Если это действительно ретинобластома (или какое-то другое злокачественное заболевание), то своевременный диагноз – это лучшее условие для хорошего результата лечения.

Дети из семей с повышенным риском наследственного заболевания должны регулярно проходить обследования у глазного врача, даже если у них нет никаких симптомов и они ни на что не жалуются. Только тогда специалист может диагностировать ретинобластому на ранней стадии и ребёнка начнут вовремя лечить.

Как диагностируется ретинобластома?

Если педиатр (или другой специалист) подозревает из истории болезни ребёнка (анамнез***‎‎) и по результатам наружного осмотра [наружный осмотр***‎] ретинобластому, то врач направляет ребёнка в клинику, которая специализируется на этой форме онкологии (офтальмологический или детский онкологический центр).

Если подозревают ретинобластому, то необходимо выполнить разные исследования. Во-первых, надо диагноз подтвердить. Во-вторых, надо выяснить, какой конкретно формой ретинобластомы заболел ребёнок (наследственной или ненаследственной), и насколько болезнь успела разойтись по организму.

Для подтверждения диагноза самым важным исследованием является офтальмоскопия. Если ретинобластома действительно подтверждается, то необходимы дополнительные исследования, чтобы точно понять, насколько. болезнь успела распространиться по организму. Такими важными исследованиями являются УЗИ (ультразвуковое***‎ исследование) и МРТ (магнитно-резонансная***‎ томография). Дополнительно ребёнка обследует врач-педиатр.

В редких случаях, например, когда у ребёнка ярко выраженная поздняя стадия болезни и/или скоро надо начинать курс химиотерапии, специалисты могут выполнять другие дополнительные исследования, например, рентген***‎ грудной клетки, анализ спинно-мозновой жидкости (люмбальная пункция***‎), анализ костного мозга (костномозговая пункция***‎) и/или обследование костей ребёнка (сцинтиграфия костей скелета***‎).

Вся диагностика***‎ выполняется не только больному ребёнку. Так как у заболевшего может быть врождённая форма ретинобластомы, то офтальмолог проверяет его братьев, сестёр и родителей. Также всей семье делают молекулярно-генетический***‎ анализ крови (генетическая диагностика), чтобы оценить наследственную ситуацию.

Когда сделаны все необходимые исследования и анализы, команда специалистов вместе с Вами решает, какая тактика лечения будет максимально эффективной для Вашего ребёнка.

Как лечат ретинобластому?

Для детей с ретинобластомой могут применяться такие виды лечения как операция***‎, облучение***‎ (брахитерапия или чрескожная лучевая терапия), криотерапия***‎, лазерная терапия***‎ и химиотерапия***‎.

На каком конкретном методе лечения остановятся специалисты, зависит от того, выросла ли опухоль в одном глазу, или в обоих, насколько болезнь разошлась по организму на момент постановки диагноза (стадия болезни), и можно ли рассчитывать, что после терапии зрение ещё способно сохраниться в одном глазу, или в обоих. Также при составлении плана лечения учитывается возраст ребёнка.

Цель любого лечения – полностью убить, или точнее говоря удалить опухоль, а это значит полное выздоровление от рака. Поэтому основной принцип заключается в том, что сохранить жизнь ребёнку важнее, чем сохранить зрение.

Принципиально возможны две тактики лечения:

  • хирургическое удаление опухоли вместе с глазом (на языке специалистов это называется энуклеация)
  • лечение с помощью лучевой терапии, лазерной терапии, криотерапии и/или химиотерапии, которое позволяет сохранить глаз.

Вылечить ребёнка и одновременно сохранить глаз можно только в том случае, если диагноз ретинобластомы был поставлен своевременно, то есть на ранней стадии болезни. Цель такого лечения состоит в том, чтобы полностью нейтрализовать опухоль и одновременно сохранить зрение без риска для жизни. Если болезнь на более поздней стадии, то, как правило, удаление глаза является неизбежным. Если были обнаружены метастазы, то кроме операции надо ещё проводить химиотерапию и/или лучевую терапию.

Как лечат детей с односторонней ретинобластомой

Если у ребёнка односторонняя ретинобластома, то удаление больного глаза (энуклеация) – это самый надёжный и самый оправданный метод лечения. Потому что у ребёнка остаётся второй полностью рабочий глаз и можно отказаться от других видов лечения, которые имеют определённые риски. Если ретинобластома не наследственная, то на этом лечение заканчвается и ребёнок полностью выздоравливает.

Если опухоль маленького размера, то в некоторых случаях возможно лечение, которое сохранит глазное яблоко (прежде всего это локальное лечение, так называемая брахитерапия***‎). Но этот вид лечения оправдан только тогда, если удаётся не только справится с опухолью, но и после его окончания зрение ещё может сохраниться. Насколько длительной будет эффективность этого метода лечения (то есть будут ли ухудшаться в перспективе цифры по выживаемости пациентов), пока не известно.

Но нужно сказать, что односторонние ретинобластомы, как правило, находят очень поздно, то есть уже на запущенных стадиях. Больной глаз к этому времени обычно уже бывает слепым. Поэтому, когда его удаляют, то это не значит, что ребёнок станет хуже видеть или хуже ориентироваться.

Если опухоль хирургически можно удалить полностью, то после операции никакого дополнительного лечения не нужно. Если анализ ткани опухоли (гистологический анализ) из удалённого глаза показывает, что ретинобластома была очень обширная, или она уже ушла за пределы глаза, то после удаления (энуклеации) ребёнок получает курсы химиотерапии. Чтобы убить опухолевые клетки, возможно оставшиеся в организме, или уничтожить мельчайшие метастазы***‎, нужна химиотерапия***‎. В крайне редких случаях дополнительно проводится чрескожная лучевая терапия***‎.

Как лечат детей с двусторонней ретинобластомой

Если у Вашего ребёнка двусторонняя ретинобластома, то врачи будут стараться подобрать индивидуальную комбинацию из тех методов лечения, которые есть в распоряжении. Их цель не только полностью контролировать опухоль, но и одновременно сохранить зрение хотя бы в одном глазу.

Поэтому лечение начинается с локальной терапии. Изолированные маленькие ретинобластомы можно надёжно разрушить с помощью таких локальных видов лечения как лазерная коагуляция***‎, криотерапия***‎ или брахитерапия***‎. Но нужно сказать, что часто эти виды лечения необходимо выполнять несколько раз.

Если опухоль слишком большая для этих методов, то в некоторых случаях сначала назначают курсы химиотерапии, чтобы уменьшить размер/объём опухоли. После этого переходят к локальной терапии (то есть к лазерной терапии, криотерапии или брахитерапии).

Часто бывает так, что в одном из глаз ретинобластома разрослась настолько обширно, что нет никакого смысла пытаться сохранить глазное яблоко. Поэтому специалисты полностью удаляют глазное яблоко (проводят энуклеацию).

Иногда - в тех случаях, когда для лечения менее больного глаза требуется химиотерапия***‎ - энуклеация более поражённого глазного яблока может быть отложена. Так как в результате химиотерапии опухоль настолько сильно может уйти и уменьшиться (на языке специалистов это называется регрессия опухоли), что всё-таки появится возможность сохранить глазное яблоко. Но если худший глаз уже ослеп, либо опухоль проросла в передний отдел глаза (врачи говорят об инфильтрации опухоли), или опухоль проросла в зрительный нерв, то остаётся только энуклеация. Другой альтернативы нет.

Если и во втором глазу (изначально менее затронутым болезнью) опухоль продолжает расти (то есть опухоль стала прорастать в зрительный нерв или в сосудистую оболочку; есть опухолевые отсевы в стекловидном теле), то единственное лечение, с помощью которого можно сохранить глазное яблоко – это чрескожное облучение. Но и его делают только в том случае, если функция зрения ещё не утеряна. Если же это не так, то необходимо удалять и второй глаз, чтобы не подвергать опасности жизнь ребёнка.

Так как риски осложнений после курсов современной химиотерапии ниже, чем после облучения, то сегодня врачи стремятся по-возможности отказываться от чрескожной лучевой терапии [чрескожная лучевая терапия***‎], прежде всего у детей первого года жизни. Но надо сказать, что эффективность чрескожного облучения остаётся бесспорной, так как ретинобластомы очень чувствительны к облучению.

Какие есть новые подходы к лечению ретинобластом?

Чтобы уйти от необходимости удалять глазное яблоко или проводить лучевую терапию, а также, по возможности, снизить или вообще избежать осложнений после внутривенно***‎й химиотерапии (а она действует системно, то есть на весь организм ребёнка), в последнее время специалисты развивают и опробывают новые методы в лечении.

Одним из весьма многообещающих методов лечения является так называемая интраартериальная химиотерапия (можно встретить и другой термин внутриартериальная химиотерапия). Это значит, что цитостатик***‎и (например, мелфалан) целенаправленно вводятся в глаз через глазную артерию. Для этого через пах катетер***‎ вводится в бедренную артерию, продвигается в сторону сердца и доводится до нужного места, то есть до глазной артерии больного глаза. Через катетер препарат вводится напрямую в глазную артерию и оттуда расходится по системе сосудов, которые снабжают кровью глаз, в том числе и по сосудам опухоли, то есть ретинобластомы.

Этот вид лечения пока является экспериментальным. С ним работают в нескольких клиниках и только с определённой группой пациентов, например, если болезнь не отвечает на стандартное лечение. В некоторых случаях выполняется как начальное лечение (первичная терапия). Пока результаты можно назвать хорошими. Но точно не известно, насколько длительным будет эффект, то есть как долго это локальное лечение позволяет контролировать опухоль. Также пока ещё полностью не изучены все потенциальные поздние осложнения и последствия.

По каким протоколам и регистрам лечат детей?

Для того, чтобы выбирать для каждого конкретного случая наиболее оптимальный метод лечения, который рекомендуется для каждой группы риска (на языке специалистов - риск-адаптированное лечение), должна быть база, которая основана на достоверных статистических данных. Но ретинобластома – это крайне редкое заболевание (в Германии и в Австрии ежегодно заболевают около 4 детей). Поэтому на сегодняшний день накоплено мало данных по этой болезни.

Поэтому в отличие от других форм рака, которые встречаются у детей и подростков, пока для лечения ретинобластомы нет такого единого стандартного протокола, которые в Германии называются исследования оптимизации терапии***‎. (Немецкие протоколы, или исследования оптимизации терапии, - это клинические исследования, они строго контролируются. По ним лечат детей и одновременно исследуют конкретную форму рака).

Именно по этой причине в 2013 году открылся клинический регистр RB-Registry. В этом регистре несколько лет будут собираться данные об эпидемиологии [эпидемиология***‎] ретинобластомы и о том, как эта болезнь протекает. Цель – собрать больше информации об этой форме рака и о том, какой ответ на лечение дают разные виды терапии.

В этот регистр принимаются все дети и подростки из Германии и Австрии до 18 лет, которые впервые заболели ретинобластомой и/или у которых нашли герминальную мутацию гена RB1 (мутация***‎ в зародышевой линии [зародышевая линия***‎]) и они ещё не получали никакого лечения. Центральный исследовательский офис находится в университетской клинике г. Эссен. Руководитель – к.мед.н. Петра Темминг.

Кроме того для пациентов с наследственной формой ретинобластомы есть возможность попасть в европейский исследовательский протокол, который исследует причины появления вторичных опухолей после того, как ретинобластому успешно вылечили (исследовательский протокол „Скрининг вторичных опухолей у детей с наследственной ретинобластомой“). В рамках этого скринингового исследования детям один раз в год делают МРТ головы. Условия, по которым детей берут в этот протокол: наследственная форма ретинобластомы, дети во время лечения получали лучевую терапию, возраст ребёнка между 8 и 18 годами.

Сейчас планируется исследовательский протокол по эффективности химиотерпаии. Но он сможет стартовать только тогда, когда будет получено финансирование.

Какие шансы вылечиться от ретинобластомы?

Сегодня благодаря современным подходам в диагностике и в лечении вылечиваются более 95% детей с ретинобластомой. У детей с односторонней ретинобластомой остаётся один здоровый глаз без ухудшения зрения и они могут вести нормальный образ жизни. У большинства детей с двусторонней ретинобластомой также остаётся, как минимум, один глаз, который способен достаточно видеть.

По каждому отдельному ребёнку прогноз***‎ зависит в основном от того, на какой стадии болезни поставили диагноз ретинобластомы, и является ли ретинобластома врождённой (наследственная ретинобластома).

Если на момент диагноза опухоль не распространялась за пределы глаза, или за пределы двух глаз (специалисты в этом случае говорят об интраокулярной ретинобластоме), то болезнь лучше поддаётся лечению, чем запущенные ретинобластомы. Поэтому принципиально у них более благоприятный прогноз.

У детей с наследственной ретинобластомой в целом прогноз хуже, чем у детей с ненаследственной ретинобластомой. Это объясняется тем, что независимо от лечения у врождённых форм болезни есть генетическая [генетический***‎] предрасположенность к тому, что в будущем ребёнок заболеет другим онкологическим заболеванием (вторичная злокачественная опухоль). Это может быть, например, остеосаркома***‎, или саркомы мягких тканей***‎. Этот риск ещё вырастает, если во время лечения ретинобластомы ребёнку давали облучение на глазное яблоко.

Примерно у 5% детей с врождённой ретинобластомой, которая изначально была односторонней, в течение полутора лет после первой болезни в другом глазу также вырастает ретинобластома.

Список литературы:

  1. Kaatsch P, Spix C: German Childhood Cancer Registry - Jahresbericht / Annual Report 2013/14 (1980-2013). Institut für Medizinische Biometrie, Epidemiologie und Informatik (IMBEI), Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz 2014 [URI: http://www.kinderkrebsregister.de/ dkkr/ veroeffentlichungen/ jahresbericht/ jahresbericht-201314.html]
  2. Houston SK, Murray TG, Wolfe SQ, Fernandes CE: Current update on retinoblastoma. International ophthalmology clinics 2011, 51: 77 [PMID: 21139478]
  3. Shields CL, Shields JA: Intra-arterial chemotherapy for retinoblastoma: the beginning of a long journey. Clinical & experimental ophthalmology 2010, 38: 638 [PMID: 20584015]
  4. Shields CL, Shields JA: Retinoblastoma management: advances in enucleation, intravenous chemoreduction, and intra-arterial chemotherapy. Current opinion in ophthalmology 2010, 21: 203 [PMID: 20224400]
  5. Lohmann D: Die Genetik des Retinoblastoms. WIR Informationsschrift der Aktion für krebskranke Kinder e.V. (Bonn) 2007, 1: 31 [URI: http://www.kinderkrebsstiftung.de/ fileadmin/ KKS/ files/ zeitschriftWIR/ 2007_1/ WIR_01_07_S31-33.pdf]
  6. Jurklies C: Das Retinoblastom - Diagnose und Therapie. WIR Informationsschrift der Aktion für krebskranke Kinder e.V. (Bonn) 2007, 1: 26 [URI: http://www.kinderkrebsstiftung.de/ fileadmin/ KKS/ files/ zeitschriftWIR/ 2007_1/ WIR_01_07_S26-31.pdf]
  7. Wieland R, Havers W: Retinoblastome, in: Gadner H, Gaedicke G, Niemeyer CH, Ritter J: Pädiatrische Hämatologie und Onkologie. Springer Medizin Verlag 2006, 823 [ISBN: 3540037020
  8. Gutjahr P: Retinoblastome, in: Gutjahr P (Hrsg.): Krebs bei Kindern und Jugendlichen. Deutscher Ärzte-Verlag Köln 5. Aufl. 2004, 499 [ISBN: 3769104285
  9. Abramson DH, Frank CM: Second nonocular tumors in survivors of bilateral retinoblastoma: a possible age effect on radiation-related risk. Ophthalmology 1998, 105: 573-9; discussion 579 [PMID: 9544627]
  10. Wong FL, Boice JD Jr, Abramson DH, Tarone RE, Kleinerman RA, Stovall M, Goldman MB, Seddon JM, Tarbell N, Fraumeni JF Jr, Li FP: Cancer incidence after retinoblastoma. Radiation dose and sarcoma risk. JAMA : the journal of the American Medical Association 1997, 278: 1262 [PMID: 9333268]
  11. Imhof SM, Moll AC, Hofman P, Mourits MP, Schipper J, Tan KE: Second primary tumours in hereditary- and nonhereditary retinoblastoma patients treated with megavoltage external beam irradiation. Documenta ophthalmologica. Advances in ophthalmology 1997, 93: 337 [PMID: 9665291]
  12. Eng C, Li FP, Abramson DH, Ellsworth RM, Wong FL, Goldman MB, Seddon J, Tarbell N, Boice JD Jr: Mortality from second tumors among long-term survivors of retinoblastoma. Journal of the National Cancer Institute 1993, 85: 1121 [PMID: 8320741]
  13. Draper GJ, Sanders BM, Kingston JE: Second primary neoplasms in patients with retinoblastoma. British journal of cancer 1986, 53: 661 [PMID: 3718823]