Autor: Dr. med. Gesche Tallen / Dipl. Biol. Maria Yiallouros, erstellt am: 02.03.2007, Freigabe: Prof. Dr. med. Stefan Rutkowski, Zuletzt geändert: 12.01.2012 doi:10.1591/poh.patinfo.pnet.kurz.1.20070626 , Kurz-URL: www.kinderkrebsinfo.de/Medulloblastom_Kurzinfo

Krankheitsbild

Das Medulloblastom und die supratentoriellen primitiven neuroektodermalen Tumoren (stPNET) sind Tumor‎en des Zentralnervensystem‎s (ZNS). Sie gehören zu den solide‎n Tumoren und entstehen infolge einer Entartung von Zelle‎n des Gehirn‎s oder Rückenmark‎s. Da sie direkt vom Zentralnervensystem ausgehen, werden sie auch als primäre ZNS-Tumor‎en bezeichnet. Damit werden sie von Absiedelungen (Metastase‎n) bösartiger Tumoren abgegrenzt, die in einem anderen Organ entstanden sind.

Beide Tumorformen sind so genannte „primitive neuroektodermale Tumoren“ (abkürzt: PNET). Das sind embryonal‎e Tumoren, die aus extrem unreifen und undifferenziert‎en Zellen des Zentralnervensystems hervorgehen und daher besonders schnell wachsen. Die primitiven neuroektodermalen Tumoren des Kleinhirn‎s werden als Medulloblastom bezeichnet. Primitive neuroektodermale Tumoren, die in anderen Bereichen des Zentralnervensystems wachsen, nennt man supratentorielle primitive neuroektodermale Tumoren oder abgekürzt stPNET.

Häufigkeit

PNET sind mit einem Anteil von insgesamt etwa 25 % die zweithäufigsten ZNS-Tumor‎en bei Kindern und Jugendlichen (nach den niedrigmalignen Gliomen). In Deutschland erkranken pro Jahr etwa 90 Kinder und Jugendliche unter 15 Jahren neu an einem PNET. Dies entspricht einer Häufigkeit von 7 Neuerkrankungen pro 1.000.000 Kinder. 75 bis 85 % aller PNET sind Medulloblastome.

Medulloblastom: Das Medulloblastom ist mit knapp 20 % der häufigste bösartige solide‎ Tumor im Kindes- und Jugendalter. Gelegentlich kommt er auch bei jungen Erwachsenen vor. Das Durchschnittsalter der Patienten liegt zum Zeitpunkt der Diagnosestellung zwischen dem fünften und siebten Lebensjahr. Jungen sind häufiger betroffen als Mädchen (Geschlechterverhältnis etwa 1.5 : 1).

stPNET: Supratentorielle primitive neuroektodermale Tumoren kommen im Kindes- und Jugendalter selten vor (mit einem Anteil von etwa 5 % aller ZNS-Tumoren). Kinder mit stPNET sind in der Regel etwas jünger als Kinder mit Medulloblastom. Jungen und Mädchen sind ungefähr gleich häufig betroffen.

Lage und Ausbreitung im Zentralnervensystem / feingewebliche Typen

Medulloblastom: Das Medulloblastom geht vom Kleinhirn‎ aus. Abhängig vom mikroskopischen (feingeweblichen) Erscheinungsbild des Tumors werden verschiedene Medulloblastom-Formen unterschieden. Sie kommen unterschiedlich häufig vor und sind mit verschiedenen Prognose‎n verbunden.
Medulloblastome wachsen unkontrolliert in das sie umgebende Gewebe hinein, beispielsweise in den Hirnstamm‎, aber auch in die Hirnkammern (Hirnventrikel‎), genauer, in den 4. Ventrikel der hinteren Schädelgrube [hintere Schädelgrube‎]. Durch eine Streuung der Tumorzellen über die Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit‎ (Liquorweg) kann es zur Bildung von Tumorabsiedlungen (Metastasen) innerhalb des Zentralnervensystems kommen. Bei insgesamt einem Drittel der Patienten mit Medulloblastom können bereits zum Zeitpunkt der Erstdiagnose Metastase‎n nachgewiesen werden (durch Bild gebende Verfahren‎ und/oder Lumbalpunktion‎).

stPNET: Die Gruppe der supratentoriellen PNET umfasst ebenfalls verschiedene feingewebliche Typen. Sie sind dem Medulloblastom sehr ähnlich. stPNET entstehen, wie der Name sagt, supratentoriell, das heißt, oberhalb des Kleinhirnzelt‎es, und zwar überwiegend in den Großhirn‎hälften oder im Bereich der Zirbeldrüse‎ (Pinealisregion), wo sie auch als Pineoblastom bezeichnet werden. Die stPNET zeigen im Vergleich zum Medulloblastom ein agressiveres Wachstumsverhalten. Häufig wachsen sie von einer Großhirnhälfte aus in die andere Großhirnhälfte und/oder in die Hirnhäute‎ hinein und breiten sich entlang dieser weiter aus.

Metastasenbildung: Eine Metastasierung‎ außerhalb des Zentralnervensystems, beispielsweise in Knochen, Knochenmark‎, Lunge oder Lymphknoten‎, kommt sowohl beim Medulloblastom als auch bei den stPNET selten vor.

Ursachen

Die Krankheit entsteht durch eine bösartige Veränderung (Entartung) von Zellen des Nervengewebe‎s. Die Ursache ist noch weitgehend unbekannt.

Das Auftreten eines Medulloblastoms wird jedoch häufig im Zusammenhang mit bestimmten Chromosomen‎veränderungen beobachtet. Daraus resultierende Gen‎defekte können ursächlich daran beteiligt sein, dass aus einer gesunden Zelle eine Krebszelle wird. Für stPNET gibt es, aufgrund ihrer Seltenheit, bisher nur vereinzelt Hinweise auf typische molekulargenetisch‎e Veränderungen.

Ein erhöhtes Risiko für die Entstehung eines Hirntumors besteht auch nach einer Bestrahlungsbehandlung des Schädels im Kindesalter, zum Beispiel bei einer akuten Leukämie‎ oder einem bösartigen Augentumor wie dem Retinoblastom‎.

Krankheitszeichen

Krankheitszeichen entwickeln sich bei Kindern und Jugendlichen mit Medulloblastom oder stPNET wegen des schnellen und unkontrollierten Tumorwachstums innerhalb sehr kurzer Zeit. Sie entstehen durch den Druck, den der Tumor auf das umgebende Gewebe und im fortgeschrittenen Stadium im gesamten Schädel (oder Rückenmarkskanal) ausübt. Medulloblastome erzeugen außerdem häufig eine Abflussstörung der Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit (Liquor‎) und führen dadurch zur Bildung eines Wasserkopfes (Hydrocephalus‎).

Je nach Alter des Patienten und Lage des Tumors kann es unter anderem zu einer verstärkten Zunahme des Kopfumfangs (Makrocephalus‎), zu Entwicklungsverzögerung, Kopf- und/oder Rückenschmerzen, morgendlichem (Nüchtern-) Erbrechen und Schwindelgefühlen kommen. Auch Gang-, Seh-, Konzentrations-, Bewusstseins- und Schlafstörungen können auftreten, ebenso wie Lähmungen und Krampfanfälle‎.

Diagnose

Findet der (Kinder-)Arzt durch Krankheitsgeschichte (Anamnese) und körperliche Untersuchung‎ Hinweise auf einen bösartigen Tumor des Zentralnervensystems, wird er den Patienten in ein Krankenhaus überweisen, das auf Krebserkrankungen bei Kindern und Jugendlichen spezialisiert ist (Klinik für pädiatrische Onkologie/Hämatologie). Denn bei Verdacht auf einen solchen Tumor sind umfangreiche Untersuchungen und die Zusammenarbeit von Spezialisten unterschiedlicher Fachrichtungen notwendig, um festzustellen, ob tatsächlich ein bösartiger ZNS-Tumor‎ vorliegt und, wenn ja, um welche Form des Tumors es sich handelt und wie weit sich die Erkrankung im Körper ausgebreitet hat. Die Klärung dieser Fragen ist Voraussetzung für eine optimale Behandlung und Prognose‎ des Patienten.

Zur Diagnosestellung eines ZNS-Tumors wie dem Medulloblastom oder stPNET führen – nach erneuter sorgfältiger Anamnese‎ und körperlicher Untersuchung – zunächst Bild gebende Verfahren wie die Computertomographie‎ und die Magnetresonanztomographie‎. Mit Hilfe dieser Methoden lässt sich genau feststellen, ob ein Tumor und gegebenenfalls Metastase‎n im Gehirn oder Rückenmarkskanal vorliegen. Auch Lage und Größe des Tumors, seine Abgrenzung zu Nachbarstrukturen sowie ein Wasserkopf‎ sind sehr gut sichtbar.

Um die Diagnose allerdings endgültig zu sichern, muss in jedem Fall eine Gewebeprobe des Tumors operativ entnommen (Biopsie‎) und feingewebliche untersucht werden. Je nach Krankheits- und Behandlungssituation kommen weitere Untersuchungen dazu.

Therapieplanung

Wenn die Diagnose feststeht, erfolgt die Therapieplanung. Um eine möglichst individuelle, auf den Patienten zugeschnittene (risikoadaptierte) Behandlung durchführen zu können, berücksichtigt das Behandlungsteam bei der Planung bestimmte Faktoren, die die Prognose‎ des Patienten beeinflussen (so genannte Risiko- oder Prognosefaktoren).

Wichtige Prognosefaktoren‎ bei Patienten mit einem Medulloblastom oder stPNET sind die Art, Lage, Ausdehnung und/oder Streuung des Tumors, die anhand der beschriebenen Diagnoseverfahren ermittelt werden. Darüber hinaus spielen aber auch das Alter und der Gesundheitszustand des Patienten eine wichtige Rolle. All diese Faktoren fließen in die Behandlungsplanung ein mit dem Ziel, für jeden Patienten das jeweils bestmögliche Behandlungsergebnis zu erreichen.

Behandlung

Die Behandlung von Patienten mit Medulloblastom oder stPNET beinhaltet die Operation‎, die Bestrahlung‎ von Gehirn und Rückenmark und eine Chemotherapie‎.

Ziel der Operation ist die operationsmikroskopisch vollständige Entfernung des Tumors. Davon spricht man, wenn am Ende der Operation mit dem Operationsmikroskop kein Resttumor mehr zu sehen ist. Bei Patienten mit einem Medulloblastom gelingt dies dank neurochirurgischer Operationstechniken [Neurochirurgie‎] in über 50 % der Fälle. Durch die Tumorentfernung können bei der Mehrzahl der Patienten auch eventuell bestehende Abflussstörungen der Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit‎ behoben werden. Nur bei circa 20 % der Medulloblastompatienten ist die Anlage eines bleibenden Drainage‎systems zur Behandlung eines Wasserkopfes (Hydrocephalus‎) notwendig. Bei Patienten mit stPNET sind die Aussichten einer vollständigen Tumorentfernung weniger günstig.

Die Intensität der anschließenden Strahlen- und Chemotherapie richtet sich prinzipiell nach dem Alter des Patienten, beim Medulloblastom zusätzlich danach, ob Metastase‎n nachgewiesen wurden oder nicht.

Bei manchen Patienten können auch eine Hochdosis-Chemotherapie‎ und eine daran anschließende autologe Stammzelltransplantation‎ in Frage kommen, um die Überlebenschancen zu erhöhen. Im Rahmen der aktuellen Therapiepläne kommt diese Form der Behandlung zum Beispiel für Kinder unter vier Jahren mit einem stPNET, einem metastasierten Medulloblastom oder einem Rückfall des Medulloblastoms in Betracht.

Die Behandlung von Patienten mit einem Krankheitsrückfall (Rezidiv) richtet sich in erster Linie nach dem Allgemeinzustand und der Vorbehandlung des Patienten und nach dem Ansprechen der Erkrankung auf die Chemotherapie.

Therapieoptimierungsstudien

In den großen Behandlungszentren der Welt werden Kinder und Jugendliche mit Medulloblastom oder stPNET sowie mit Rückfall (Rezidiv) dieser Tumoren nach standardisierten Behandlungsprotokollen behandelt. Sie alle haben eine stetige Verbesserung der Langzeitüberlebensraten bei gleichzeitiger Geringhaltung therapiebedingter Spätfolgen zum Ziel. Dank solcher Behandlungsprotokolle konnte die Prognose‎ der Patienten im letzten Jahrzehnt deutlich verbessert werden. Die Behandlung nach Therapieprotokollen erfolgt in aller Regel im Rahmen von Therapieoptimierungsstudie‎n.

In Deutschland ist Ende 2011 eine langjährige Therapieoptimierungsstudie zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit Medulloblastom oder stPNET ausgelaufen: die Studie HIT 2000. An der Studie waren zahlreiche Kinderkliniken und Behandlungseinrichtungen in ganz Deutschland und Österreich beteiligt. Bis zur Eröffnung der geplanten Folgestudien wird die bisherige Studie als Register weitergeführt (HIT 2000 Interim Register). In diesem Register werden Patienten erfasst, die bislang aufgrund ihres Krankheitsbildes in die Therapiestudie aufgenommen wurden, und sie werden nach den The­ra­pie­emp­feh­lun­gen be­han­delt, die sich aus den Er­geb­nis­sen der HIT 2000-Studie ableiten. Das Register befindet sich unter der Leitung der HIT-Studienzentrale an der Kinderklinik des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf (Studienleiter Prof. Dr. med. Stefan Rutkowski).

Eine weitere Therapieoptimierungsstudie, die Studie HIT-REZ 2005 (Teilstudie P-HIT-REZ 2005) widmet sich der Behandlung von Patienten mit einem Rezidiv‎ des Medulloblastoms oder stPNET. Die Studienzentrale befindet sich am Zentrum für Kinderheilkunde des Universitätsklinikums Bonn (Studienleitung: Prof. Dr. med. Gudrun Fleischhack).

Prognose

Medulloblastom: Bei Kindern und Jugendlichen mit einem Medulloblastom haben sich die Behandlungserfolge in den letzten 30 Jahren erheblich verbessert. Während in den 60er Jahren die Überlebensrate nach 5 Jahren bei nur 3 % lag, beträgt sie heute deutlich über 50 %, bei Kindern ohne Metastase‎n werden Überlebensraten von bis zu 80 % oder 90 % erreicht.

stPNET: Patienten mit einem stPNET zeigen mit der beim Medulloblastom so erfolgreichen Therapie generell deutlich ungünstigere Überlebensraten. Trotz der kombinierten Behandlung aus Operation, Chemotherapie und Strahlentherapie ist – insbesondere bei jungen Kindern – höchstens bei 20 bis 30 % der Patienten mit einem langfristigen Überleben zu rechnen. Derzeit werden in der laufenden Studie HIT 2000 intensivierte Behandlungsformen eingesetzt und untersucht, um die Prognose‎ bei diesen Erkrankungen weiter zu verbessern.

Anmerkung: Bei den oben genannten Überlebensraten für Patienten mit Medulloblastom und stPNET handelt es sich um statistische Größen. Sie stellen nur für die Gesamtheit der an dieser Form der Hirntumoren erkrankten Patienten eine wichtige und zutreffende Aussage dar. Ob der einzelne Patient geheilt werden kann oder nicht, lässt sich aus der Statistik nicht vorhersagen. Der Begriff Heilung muss hier vor allem als „Tumorfreiheit“ verstanden werden. Denn auch wenn die heute verfügbaren Therapiemethoden zu langfristiger Tumorfreiheit führen können, so sind sie doch meist auch mit unerwünschten Nebenwirkungen und Spätschäden verbunden, die in der Regel eine intensive Rehabilitation‎ und eine langfristige medizinische Betreuung erforderlich machen.