Behandlung von Patienten mit einem lymphoblastischen Non-Hodgkin-Lymphom (LBL)

Autor: Dipl.-Biol. Maria Yiallouros, erstellt am: 04.08.2010, Zuletzt geändert: 16.04.2015

Für Patienten mit einem lymphoblastischen T- oder B-Zell-Lymphom hat sich eine mehrphasige Behandlungsstrategie (entsprechend der Therapiestrategie für die akute lymphoblastische Leukämie) als erfolgreich erwiesen [BUR2006] [GRE2001] [REI2000c]. Die Gesamtdauer der Therapie beträgt in der Regel zwei Jahre.

Wichtige Therapieelemente sind:

1. Vorphase (zytoreduktive Vorphase)

Die (zytoreduktive) Vorphase dient der Einleitung der Behandlung. Sie besteht aus einer kurzen, circa einwöchigen Chemotherapie mit nur ein bis zwei Medikamenten (zum Beispiel Prednison) (PRED), die intravenös oder in Tablettenform verabreicht werden. Um auch Lymphomzellen im Zentralnervensystem zu erreichen, wird außerdem ein Medikament (Methotrexat) einmalig direkt in den Nervenwasserkanal gespritzt (intrathekale Chemotherapie).

Der Zweck der Vorphase-Behandlung besteht darin, die Lymphomzellen auf eine schrittweise und damit für den Organismus möglichst schonende Weise zu reduzieren. Das ist deshalb wichtig, weil aus den abgetöteten Lymphomzellen durch den Zellabbau bestimmte Stoffwechselprodukte (zum Beispiel Harnsäure) freigesetzt werden, die den Organismus und insbesondere die Nieren schädigen, wenn sie in großen Mengen auftreten.

Die Gefahr einer solchen Komplikation (auch Zellzerfall- oder Tumorlyse-Syndrom genannt) ist umso größer, je höher die anfängliche Zahl der Lymphomzellen ist und je schneller ihre Zerstörung erfolgt. Durch eine vorsichtige Steigerung der Behandlungsintensität und eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr während dieser Behandlungsphase (die so genannte Wässerung oder Hydrierung) soll verhindert werden, dass der Zellzerfall ein für den Organismus bedrohliches Maß erreicht (siehe auch in unseren Informationen zur Supportivtherapie).

2. Induktionstherapie

An die Vorphase schließt sich die so genannte Induktionstherapie an. Sie besteht aus einer intensiven (hoch dosierten) Chemotherapie, in der mehrere Medikamente zum Einsatz kommen. Wichtige Zytostatika in diesem Therapieabschnitt sind zum Beispiel Prednison (PRED), Vincristin (VCR), Daunorubicin (DNR), Asparaginase (ASP), Cyclophosphamid (CPM), Cytarabin (ARA-C), 6-Mercaptopurin (6-MP) und Methotrexat (MTX).

Die Induktionstherapie zielt darauf ab, innerhalb kurzer Zeit die Mehrzahl der Lymphomzellen zu vernichten, das heißt, eine so genannte Remission zu erreichen. Sie dauert circa acht Wochen.

Remission bedeutet jedoch nicht, dass keine bösartigen Zellen im Körper mehr vorhanden sind oder dass bereits ein Zustand erreicht ist, in dem von Heilung gesprochen werden kann (siehe auch Kapitel „Krankheitsverläufe“). Aus diesem Grund schließen sich an Vorphase und Induktionstherapie weitere Behandlungsphasen an.

3. Konsolidierungstherapie

Die Konsolidierungstherapie soll durch den Einsatz einer anderen Medikamentenkombination (zum Beispiel 6-Mercaptopurin und Methotrexat) die noch verbliebenen Lymphomzellen im Körper vernichten und so das Risiko eines Krankheitsrückfalls minimieren. Die Behandlung dauert etwa zwei Monate.

Nach Abschluss dieser Therapiephase werden die Patienten, je nach Stadium ihrer Erkrankung (Stadien I-IV, siehe Kapitel „Therapieplanung“) verschiedenen Therapiezweigen zugeordnet:

Patienten mit geringem Rückfallrisiko (Stadien I und II) erhalten unmittelbar im Anschluss an die Konsolidierungsphase eine Dauertherapie (siehe unten). Patienten mit mittlerem bis hohem Rückfallrisiko (Stadien III und IV) erhalten vor Beginn der Dauertherapie eine weitere intensive Behandlung (Reinduktionstherapie).

4. Reinduktionstherapie (bei Patienten mit den Krankheitsstadien III und IV)

Die Reinduktionstherapie wird nur bei Patienten mit fortgeschrittenen Krankheitsstadien (Stadium III und IV) durchgeführt, die allerdings die große Mehrheit der LBL-Patienten ausmachen. Diese Therapiephase ist ähnlich intensiv wie die Induktionstherapie, das heißt, sie erfolgt mit Zytostatika-Kombinationen in hoher Dosierung.

Typische Zytostatika in diesem Behandlungsabschnitt sind zum Beispiel Dexamethason (DEXA), Vincristin (VCR), Doxorubicin (DOX), Asparaginase (ASP), Cyclophosphamid (CPM), Cytarabin (ARA-C), 6-Thioguanin (6-GT) und Methotrexat (MTX). Die Reinduktionstherapie dauert etwa sieben Wochen und soll die vollständige Zerstörung aller Lymphomzellen sichern.

5. ZNS-Therapie

Ein wichtiger Bestandteil der Therapie ist die vorbeugende (prophylaktische) oder therapeutische Behandlung des Zentralnervensystems (ZNS), die so genannte ZNS-Therapie. Sie soll verhindern, dass sich Lymphomzellen im Gehirn oder Rückenmark ansiedeln oder weiter ausbreiten.

Die ZNS-Therapie erfolgt meist in Form mehrerer Medikamentengaben in den Nervenwasserkanal (intrathekale Chemotherapie mit Methotrexat), unter Umständen auch zusätzlich durch eine Bestrahlung des Kopfes (zum Beispiel wenn das Zentralnervensystem nachweislich befallen ist).

Die intrathekale Zytostatikagabe findet zu verschiedenen Zeitpunkten während der Induktions-, Konsolidierungs- und Reinduktionsphase statt. Eine eventuell notwendige Schädelbestrahlung beginnt nach Abschluss der Reinduktionstherapie und dauert zwei bis drei Wochen, je nachdem, welche Gesamtstrahlendosis der Patient erhalten soll (12 oder 18 Gy).

Die Wahl der Strahlendosis sowie die Dosierung des intrathekal verabreichten Methotrexat richten sich vor allem nach dem Alter des Patienten. Kinder unter einem Jahr erhalten keine Bestrahlung.

6. Dauertherapie

Die letzte Phase der Behandlung, die so genannte Erhaltungs- oder Dauertherapie, ist darauf ausgerichtet, durch eine möglichst lange Therapiedauer all jene Lymphomzellen zu vernichten, die trotz der intensiven Behandlung überlebt haben. Auf diese Weise soll ein Krankheitsrückfall verhindert werden.

Die Dauertherapie besteht aus einer milderen Chemotherapie mit 6-Mercaptopurin und Methotrexat (in Tablettenform). Sie wird in der Regel so lange durchgeführt, bis die vorgesehene Gesamt-Therapiedauer von zwei Jahren erreicht ist. Die Behandlung erfolgt vorwiegend ambulant, das heißt, der Patient kann während dieser Therapiephase zu Hause sein und, falls der Gesundheitszustand es zulässt, auch den Kindergarten- oder Schulbesuch fortsetzen.

Behandlungsmöglichkeiten bei unvollständigem Ansprechen der Erkrankung auf die Standardtherapie

Bei manchen Patienten kann durch die Standardbehandlung keine oder nur eine unzureichende Tumorrückbildung (Remission) erzielt werden. In Fachkreisen spricht man auch von „Non-Response“ (Nicht-Ansprechen).

Ein unzureichendes Ansprechen der Erkrankung auf die Therapie liegt definitionsgemäß dann vor, wenn sich ein Tumor nach 33 Tagen Behandlung nicht um mindestens 35 % verkleinert hat und/oder (ebenfalls am Tag 33) Lymphomzellen im Knochenmark beziehungsweise in der Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit (Liquor) gefunden werden.

Bei diesen Patienten kann zum Beispiel eine lokale Bestrahlung oder eine Hochdosis-Chemotherapie mit anschließender Stammzelltransplantation in Betracht kommen (siehe auch Kapitel „Behandlungsmethoden“). Das Behandlungsteam wird gemeinsam mit Ihnen erörtern, welche Möglichkeiten der Behandlung im Einzelfall in Frage kommen.