Akut Lenfoblastik Lösemi (ALL) – Kısa Bilgiler

Akut lenfoblastik lösemi (ALL) vücudun kan yapıcı sisteminin kötü huylu bir hastalığıdır. Bu metinde hem hastalık ve hastalık çeşitleri hakkında hem de hastalık sıklığı, olası nedenleri, bulguları, tanısı, tedavi yöntemleri ve hastalığın seyri hakkında detaylı bilgi bulacaksınız.

yazar: Maria Yiallouros, erstellt am: 2010/02/04, editör: Julia Dobke, Yayın İzni: Prof. Dr. med. Günter Henze (deutsch), Dr. med. Ebru Saribeyoglu (türkisch), türk tercüman: Sait Kont, Last modification: 2019/09/12 doi:10.1591/poh.patinfo.all.kurz

Hastalık tablosu

Akut lenfoblastik lösemi (ALL), akut lenfositik lösemi diye de adlandırılan ve vücudun kan oluşturan sisteminden ortaya çıkan habis yani kötü huylu bir hastalıktır. Bu hastalık kanınyapıldığı yer olan kemik iliği içinde belirir ve genellikle henüz olgunlaşmamış beyaz kan hücrelerinin aşırı miktarda üretilmesiyle (lökositler‎, akyuvarlar) kendini belli eder.

Normal olarak tüm kan hücreleri harmonik bir denge içerisinde çoğalırlar ve kendilerini yenilerler. Bu gelişim sırasında kan hücreleri karmaşık bir olgunlaşma işleminden geçerler. ALL hastalığında bu işlem kontrolden çıkmıştır: Beyaz kan hücreleri (lökositler) artık doğru işleve sahip olgun hücre şekline dönüşmezler, aksine çabucak ve kontrolsuz olarak çoğalmaya başlarlar. Bu kontrolsüz ve çabuk çoğalmaları sebebiyle giderek normal kan oluşumunu olumsuz etkilerler ve bunun sonucunda artık sağlıklı beyaz kan hücreleri ve sağlıklı kırmızı kan hücreleri (eritrositler, alyuvarlar) ve de sağlıklı kan pulcukları (trombositler) gereken miktarda üretilemez.

Bu yanlış gelişme kan eksikliğine (anemi-kansızlık), enfeksiyonlara ve yüksek kanama eğilimine yol açabilir ve aynı zamanda bu bulgular akut lösemi hastalığının ilk belirtilerinden sayılır. ALL hastalığı daha başlangıcından itibaren vücudun belirli bir yerinde sınırlı olmadığı için, aksine kemik iliğinden üretilen kan ile, lenfatik dokuya (lenfatik sistem) ve tüm diğer organlara ve dolayısıyla vücudun tüm organ sistemine yayılabilir. İşte bu nedenle tüm lösemilerde de olduğu gibi habis huylu bir sistem hastalığı olarak tanımlanır.

ALL oldukça çabuk yayılır. Tedavi edilmezse, lösemi hücrelerinin yayılmasıyla ve buna bağlı olarak vücudun çeşitli organlarında hasar oluşması nedeniyle ağır hastalıklar belirir. Bu ağır hastalıkların tedavi edilmemesi hastanın bir kaç ay içerisinde ölümüne sebep olur.

Görülme sıklığı

Çocuk ve gençledre görülen lösemiler içinde Akut lenfoblastik lösemi (ALL) % 80 oranıyla en sık görülen lösemi şeklidir. Bu oran çocuk ve gençlerde rastlanan kanser hastalıklarının hemen hemen üçte birini oluşturmaktadır.

Mainz kentindeki Alman Çocuk Kanser Veri Bankasının açıklamalarına göre Almanya’da her sene 0 ile 14 yaş arasında bulunan yaklaşık 450 çocuk ve gençte akut lenfoblastik lösemi hastalığı tespit edilmektedir. Her sene 550 ile 600 kişi (18.ci yaşını doldurmuş ve daha genç) bu hastalığa yakalanmaktadır. ALL hastalığı her yaşta görülebilir, dolayısıyla yetişkinlerde de rastlanabilir. Ama en sık bir ile beş yaş arasındaki çocuklarda görülür. ALL hastalığına erkek çocuklarda, kız çocuklarına göre biraz daha sıkça rastlanır.

ALL hastalığının şekilleri

ALL hastalığında lenfositlerin henüz olgunlaşmamış bir ön hücresinde habis bir değişiklik (kontrolden çıkma) durumu söz konusudur. Bu kontrolden çıkma hücre gelişiminin çeşitli basamaklarında meydana gelebilir ve lenfositlerin çeşitli alt gruplarını ve bunların ön basamaklarını da kapsayabilir. Bu sebepten dolayı ALL hastalığının farklı şekilleri (türleri, alt tipleri) vardır. Örneğin B-ALL türü B-lenfositlerin ön hücrelerinden kaynaklanır, T-ALL türü ise T-lenfositlerin ön basamaklarından kaynaklanır. Bozukluk daha önceki gelişim basamağında meydana gelmişse, hastalık isminin önüne “pre” veya “prö” sözcüğü eklenir.

Bundan dolayı şu ALL alt şekilleri mevcuttur:

  • Pro-B-ALL (Pre-pre-B-ALL)
  • Common ALL
  • Pre-B-ALL
  • olgun B-ALL
  • Pro-T-ALL
  • Pre-T-ALL
  • kortikal (intermedier) T-ALL
  • olgun T-ALL

Çeşitli ALL şekilleri yani türleri olduğunu bilmek önemlidir, çünkü bunlar hastalık gelişmesi ve iyileşme beklentisi (prognoz) bakımından, kısmen biribirinden önemli boyutta farklılar gösterirler. Tedavi stratejisi seçiminde bu farklılıklar dikkate alınır.

Sebepleri

Akut lenfoblastik lösemi (ALL) hastalığının sebepleri pek bilinmemektedir. Gerçi hastalığın, lenfositlerin bir ön hücresindeki kötü huylu değişikliği nedeniyle oluştuğu bilinmektedir ve bu kontrolden çıkma eşliğinde hücrenin kalıtımında değişiklikler oluştuğu da bilinen bir gerçektir. Ama vakaların çoğunluğunda genetik değişikliklerin neden belirdiği ve bazı çocuklarda hastalık oluşturduğu ve diğerlerinde oluşturmadığı, henüz anlaşılamamıştır.

Örneğin ALL hastalığında rastlanan belirli bir gen değişikliği yeni doğan bebeklerde de görülebilmesine rağmen bu bebekler ancak yıllar sonra ALL hastalığına yakalanmaktadırlar. Öte yandan burada belirtilen şekilde gen değişikliğine sahip çocukların hepsi ALL hastalığına yakalanmamaktadır. İşte bu gerçekler hastalığın oluşmasında genetik ve immünolojik faktörlerin yanısıra dış etkenlerin de bir rol oynadığına işaret etmektedir. Muhtemelen birçok faktör bir araya gelip ortaklaşa etki ettikten sonra bir ALL hastalığı oluşmaktadır.

Bazı belirli kalıtsal veya sonradan kazanılan bağışıklık sistemi bozukluğuna sahip çocuklarda veya belirli kromozom değişikliğine sahip çocuklarda (örneğin Down sendromu veya Fanconi Anemisi) ALL hastalığına yakalanma riskinin belirgin boyutta daha yüksek olduğu bilinmektedir. Radyoaktif ışınlar [radyoaktif ışınlar] ve röntgen ışınları, bazı kimyasal maddeler ve ilaçlar ve bazı virüsler de lösemi hastalığının oluşumunda bir rol oynayabilirler. Öte yandan hastaların çoğunda löseminin kesin sebebi belirlenememektedir.

Hastalık belirtileri

Akut lenfoblastik lösemi (ALL) hastalığına bağlı olarak ortaya çıkan semptomlar genelde birkaç hafta içinde gelişirler. Bunun nedeni kötü huylu hücrelerin kemik iliği içine ve vücudun diğer organlarına ve dokularına dağılmasıdır. Kemik iliğindeki lösemi hücrelerinin frenlenmeden bölünmesi, gittikçe normal kan hücrelerinin üretimini gittikçe olumsuz yönde etkiler.

Çocuklarda ve gençlerde bu yüzden ALL hastalığından dolayı önce yüzlerinde solukluk (anemi-kansızlık), bitkinlik ve örneğin oynamak istememeleri göze çarpar. Bu davranışların ve solukluğun sebebi normalde oksijeni vücut hücrelerine iletmekle görevli olan kırmızı kan hücrelerinin (eritrositlerin) eksikliğidir.Öte yandan doğru işlev gösterebilecek beyaz kan hücrelerinin (örneğin lenfositler ve granulositler) eksikliği, hastalık etkenleriyle yeterli boyutta mücadele edilememesine yol açar. Bunun sonucu olarak örneğin ateşe yol açan enfeksiyon yani iltihaplar görülür. Bunun yanısıra normal olarak gereken şekilde çabuk kan pıhtılaşması gerçekleşmesini sağlayan kan pulcuklarının yokluğu ise, cilt ve mukozada kanamalara neden olur.

Lösemi hücrelerinin vücutta çoğunluğu ele geçirmeleri, kan tablosunda değişikliklerin yanısıra, çeşitli organ şikayetlerine de yol açar: Lösemi hücrelerinin kemik boşluklarında ve kemik iliğinde büyümelerine bağlı olarak özellikle kollarda ve bacaklarda kemik ağrıları görülebilir. Ağrıların çok şiddetli olması nedeni ile bazen küçük çocuklar yürümek dahi istemeyebilirler.

Kötü hücreler ayrıca karaciğerde, dalakta ve lenf düğümleri içinde de yerleşebilirler. Dolayısıyla bu organlarda şişkinliğe ve buna bağlı şikayetlere, örneğin karın ağrılarına yol açarlar. Bu gelişmeler tüm organlarda görülebilir. ALL hastalarında beyin zarında [beyin zarları] da hastalık belirebilir yani lösemili hücreler oralara da yerleşebilirler. Bu durumda baş ağrıları, yüzde felç durumları, görme bozuklukları ve/veya kusma meydana gelebilir.

ALL hastalığında görülebilecek olası semptomlar

Semptomlar

Sıklıkt

Yorgunluk, genel halsizlik, isteksizlik ve kendini hasta hissetmek

çok sık

Alyuvarların (kırmızı kan hücreleri, eritrosit) eksikliğine bağlı cilt solukluğu (anemi-kansızlık)

hastaların yaklaşık % 80 kadarında

Ateş

hastaların yaklaşık % 60 kadarında

Artan enfeksiyon eğilimi

Sık

Örneğin boyunda, koltuk altlarında ve kasıklarda lenf düğümlerinde şişkinlik

hastaların yaklaşık % 63 kadarında

Karın ağrısı ve iştahsızlık (dalak ve/veya karaciğer büyümesi sebebiyle)

hastaların yaklaşık % 60 kadarında

Kanama eğilimi, örneğin pek zor durdurulabilen burun veya diş eti kanamaları, mor lekeler ve ciltte ufak nokta şeklinde kanamalar

hastaların yaklaşık %48 kadarında

Kemik ve eklem ağrıları

hastaların yaklaşık % 23 kadarında

Baş ağrısı, görme bozukluğu, kusma, beyin siniri felci (merkezi sinir sisteminin tutulumuna bağlı olarak)

hastaların yaklaşık % 3 kadarında

Nefes darlığı (timus bezi veya göğüs bölgesindeki lenf düğümlerinde büyüme sebebiyle)

hastaların yaklaşık % 7 kadarında

Testislerde büyüme

çok nadir

Önemli bilgi: ALL semptomları hastadan hastaya çok değişik şiddette görülebilir. Yukarıda sayılan hastalık belirtilerinin birinin veya birden fazlasının görülmesi, illaki hastanın lösemi hastalığına yakalandığı anlamına gelmeyebilir. Bu hastalık semptomlarının bir çoğu, lösemiyle hiç bir ilgisi olmayan ve kısmen pek ciddi sayılmıyacak bazı hastalıklarda da görülebilirler. Ama şikayetler belirdiğinde, bunların sebebini açıklamak için, en kısa sürede bir doktora danışılması tavsiye edilir. Şayet gerçekten akut bir lösemi söz konusuysa, derhal tedaviye başlanılması gerekir.

Tanı

Doktor veya çocuk doktoru hastanın hastalık geçmişinde (anamnez) ve fiziksel muayene kapsamında akut lösemi olabileceğine dair veriler elde ederse, önce geniş kapsamlı bir kan tetkiki isteyecektir. Kan tablosu [kan tablosu] içindeki bazı değişiklikler lösemi şüphesini arttırırsa, tanının kesinleştirilmesi için kemik iliğinden örnek alınması (kemik iliği ponksiyonu) gerekir. Bu amaçla ve muhtemelen bunu takip eden diğer tetkiklerinyaptırılması için doktor hastasını bir hastahaneye sevk edecektir. Belirleyeceği hastahane özellikle çocuk ve gençlerde kanser ve kan hastalıkları uzmanı bir klinik olacaktır (pediatrik onkoloji ve hematoloji).

Kan ve kemik iliği incelemesi

Yapılan kan ve kemik iliği incelemesi, hastanın lösemisi olup olmadığını ve hasta şayet lösemi ise , hangi lösemi türüne sahip olduğu konusunda bir fikre varılmasını sağlar. Bu kapsamda mikroskopik (sitomorfolojik), immünolojik ve genetik laboratuvar yöntemleri yardımıyla hem ALL hastalığını diğer lösemi türlerinden ayırabilmek, hem de ALL hastalık tablosu içinde çeşitli alt grupları ayırtedebilmek de mümkündür.

Bu tespitlerin yapılması hedefli bir teadvi planlanması için şarttır, çünkü bugün için özellikle şu gerçek bilinmektedir: Değişik ALL şekilleri birbirlerinden yalnız hücresel ve moleküler düzeyde ayrı olmakta kalmamakta, aksine aynı zamanda hastalık seyirleri, iyileşme beklentileri (prognoz) ve tedavinin uygulanması bakımından da farklı olmaktadır.

Hastalığın yaygınlığını belirlenmesine yönelik tetkikler

Şayet ALL tanısı konmuşsa, kemik iliği dışında vücudun diğer organlarında da, örneğin beyin, karaciğer, dalak, Şayet ALL tanısı konmuşsa, kemik iliği dışında vücudun diğer organlarında da, örneğin beyin, karaciğer, dalak, lenf düğümleri veya kemiklerde, lösemi hücrelerinin yayılıp yayılmadığının bilinmesi tedavi planlanması için önemlidir. Bu konuda bir sonuca varabilmek için çeşitli radyolojik yöntemlerden faydalanılır örneğin ultrasonografi, röntgen tetkiki, manyetik rezonans tomografisi (MRT) ve bilgisayarli tomografi (BT) kullanılır. Hastalığın merkezi sinir sistemine (beyin ve omurilik) yayılıp yayılmadığının belirlenmesi için, omur ilik sıvısından bir örnek alınır ve lösemi hücrelerinin varlığı açısından incelenir (lomber ponksiyon).

Tedavi öncesinde yapılacak tetkikler

Tedaviye ön hazırlık amacıyla ayrıca kalp fonksiyonları kontrol edilir (elektrokardiyografi (EKG) ve ekokardiyografi) ve beyin fonksiyonları muayene edilir (elektroensefalografi, EGG). Böyle başlangıç verilerine dayanarak muhtemelen terapi boyunca belirebilecek değişiklikleri daha iyi değerlendirebilmek mümkündür. Geniş kapsamlı laboratuvar muayeneleri hastanın genel sağlık durumunu kontrol etmeye yarar ve ayrıca bunun yanısıra lösemi sebebiyle bazı organların (örneğin böbrekler ve karaciğer) etkilenmeleri veya metabolizma arızaları olup olmadığı tespit edilebilir. Bu durumlar ve veriler tedaviden önce veya tedavi esnasında özellikle dikkate alınmalıdır. Muhtemelen yapılması gerekebilecek kan nakli (kan transfüzyonu, kan verilmesi) için hastanın kan grubu da belirlenmelidir.

Önemli bilgi: Yukarıda sayılan bütün tetkikler her hasta için aynı kapsamda gerekli olmayabilir. Öte yandan burada sayılmayan ek tetkikler de gerekli olabilir. Tedavinin planlanması için yetkili tedavi ekibiniz hangi tanısal yöntemlerin size veya çocuğunuza uygulanmasının gerektiği konusunda sizi bilgilendirecektir.

Tedavi

Hastada akut lenfoblastik lösemi (ALL) olma olasılığı varsa veya ALL tanısı kesinleşmişse, hasta derhal bir çocuk onkolojisi tedavi merkezine sevk edilmelidir. Oradaki kaliteli uzman personel (doktorlar ve bakım personeli) kanser hastası çocukların tedavisi konusunda deneyimlidir ve en yeni tedavi yöntemlerini bilmektedir.Bu bölümlerin uzman doktorları çalışma grupları çerçevesinde diğer meslektaşlarıyla daima ve yakın bir bağlantı içerisindedir ve hastalarını beraberce geliştirdikleri ve sürekli yeniledikleri tedavi planlarına göre tedavi ederler. Tedavinin amacı mümkün olduğunca yüksek oranda hastayı, mümkün olduğunca az oranda komplikasyon (yan etkiler) ile iyileştirmek ve sonraki olumsuz geç yan etkileri önlemektir.

Tedavi yöntemleri

  • Kemoterapi: Akut lenfoblastik löseminin (ALL) ana tedavi yöntemi kemoterapi uygulamasıdır. Bu tedavi yönteminde, hücre büyümesini önleyen ilaçlar (sitostatikler) kullanılmaktadır. Genellikle tek bir ilaç lösemi hücrelerinin hepsini imha edemediğinden, değişik etkilere sahip birden fazla sitostatik ilaç bir kombinasyon halinde verilir (polikemoterapi yöntemi- çoklu ilaçla tedavi). Bu uygulamayla kötü huylu hücrelerin büyük çoğunluğunun yok edilmesine çalışılır.
  • Işın tedavisi: Bazı hastalarda bu kemoterapiye ek olarak merkezi sinir sistemine ışın tedavisi (kafatasının ışın tedavisi') uygulanır.
  • Kök hücre nakli: Bazı belirli durumlarda ise yüksek doz kemoterapiyi takiben kök hücre nakli gerekli olabilir.

Tedavinin hedefi vücuttaki lösemili hücrelerini mümkün olduğunca öldürmek ve buna bağlı olarak kemik iliğiin kan yapıcı fonksiyonunu yeniden normal hale getirebilmektir. Kemoterapi yoğunluğu ve uygulama süresi, merkezi sinir sistemine ışın tedavisi gerekip gerekmediği veya kök hücre naklinin gerekliliği ve nihayet hastalığa ilişkin prognoz, hastanın hangi ALL alt tipine yakalandığına, lösemili hücrelerin vücutta ne oranda yayıldığına ve löseminin tedaviye vereceği yanıta bağlıdır.

Olgun B-ALL hakkında uyarı: Olgun B-ALL (B-AL) hastaları diğer ALL hastalarına nazaran standart akut lenfoblastik lösemi tedavi planlarından daha değişik türde bir tedavi görürler. Olgun B-ALL’li hastalara, olgun B hücreli Non-Hodgkin Lenfomasında uygulanan tedavi verilir bu nedenle aşağıdaki açıklamalarda bu tür hastalar dikkate alınmamıştır. Non-Hodgkin hastalığı konusunda etraflı bilgileri burada bulabilirsiniz.

Tedavi süreci

Bir ALL hastasının kemoterapi (ilaçla) tedavisi bugün için temel olarak birkaç büyük tedavi bölümünden oluşur. Bu tedavi bölümleri değişik sürelidir ve kullanılan ilaç kombinasyonları, tedavi yoğunluğu, tedavi hedefi bakımından değişiklik gösterirler. Tedavi bölümlerinde hastalar değişik tedavi planlarına (protokollerine) uygun olarak tedavi edilirler. Tedavi planı, hastanın risk grubuna ve dolayısıyla buna uygun tedavi koluna bağlıdır. Genel anlamda nüksetme (tekrarlama) riski ne kadar yüksekse, tedavi de o derecede yoğun uygulanır.

Nüksetme (tekrarlama) olmazsa, toplam tedavi süresi yaklaşık iki senedir. Bunun ilk altı ayı yoğun bir klinik tedavi şeklinde geçer; geri kalan süre (yaklaşık birbuçuk sene) ise genellikle ayaktan ve daha az yoğunlukta tedavi şeklinde uygulanır.

Önemli tedavi elem entleri şunlardır:

  • Ön tedavi (sitoredüktif ön devre): Bir çok ALL tedavi protokolü sitoredüktif ön faz denilen bir hücum tedavisi ile başlar. Bu tedavi genelde bir veya ki ilaçtan oluşan yaklaşık bir haftalık kemoterapiden oluşur. Burada amaç ilk başta vücutta çok miktarda bulunan lösemi hücrelerinin vücuda en az zarar verecek şekilde (örneğin hücre parçalanma sendromu / tümör lizis sendromunu önleyecek şekilde) adım adım azaltılmasıdır. Öldürülen lösemi hücrelerinden hücre parçalanması sebebiyle belirli metabolizma ürünleri ortaya çıkacağından ve bu ürünler özellikle böbreklere zarar verebileceğinden, bu azaltma ön tedavisi önem taşımaktadır.
  • İndüksiyon tedavisi (hücum tedavisi): Gerçek hücüm tedavisi birçok ilacı içeren özellikle yoğun bir kemoterapiden oluşur ve kısa sürede lösemi hücrelerinin çoğunluğunu öldürür, yani remisyon oluşmasına yöneliktir. Tedavi (ön tedavi, sitoredüktüf tedavi hariç) 4 hafta sürer.
  • Konsolidasyon / yoğunlaştırma (pekiştirme) tedavisi: Kısmen daha farklı ilaç kombinasyonlarının ve daha yüksek ilaç dozlarının kullanıldığı yoğun bir kemoterapidir. Tedavinin amacı indüksiyon (hücum) tedavisi ile elde edilen remisyonun pekiştirilmesidir, yani geride kalmış olabilecek lösemi hücrelerinin de bertaraf edilmesi ve böylece hastalığın tekrarlama riskinin azaltılmasıdır. Uygulanan tedavinin yoğunluğu hastadaki tekrarlama riskinin oranına göre değişiklik gösterir. Bu tedavi özellikle merkezi sinir sistemine ve hatta testislere ulaşmayı hedeflemektedir (ekstrakompartman tedavisi: bakınız aşağısı).
  • Reindüksiyon tedavisi: ALL hastalarında hücum tedavisine benzer reindüksiyon (tekrar hücum) tedavisinin başarılı olduğu gösterilmiştir. Hedef bütün lösemili hücreleri öldürmek ve dolayısıyla hastalığın tekrarlama riskini en az düzeye indirmektir. Reindüksiyon tedavisi hastanın bulunduğu rik evresine göre birkaç hafta sürebileceği gibi birkaç ay sürebilir. Reindüksiyon tedavisinin uzun sürdüğü hastalarda (örneğin yüksek riskli hastalar) yoğun tedavi aralarında hastanın dinlenmesini sağlayan, daha hafif kemoterapi dozları içeren bir çeşit ara dönemler vardır.
  • MSS Tedavisi (ekstrakompartman tedavisi): Tüm yoğun tedavi döneminin ve pekiştirme / yeniden hücum tedavi dönemlerinin önemli bir parçası da merkezi sinir sistemine (MSS) yönelik uyugulanan tedavidir. Merkezi sinir sisteminde kötü huylu hücreler gösterilememiş olsa da bir çok hastada genede merkezi sinir sistemi tutulumu olduğu için bu tedavi özellikle önemlidir. Bir çok kemoterapi ilacı merkezi sinir sistemine iyi geçemediği için, bu tedavi bölümünde bazı ilaçların yüksek dozlarda uygulandıklarında merkezi sinir sistemine geçme özelliğinden faydalanılır. Ayrıca bazı ilaçlar lomber ponksiyon (bel iğnesi, intratekal tedavi) ile direkt olarak beyin omurilik sıvısı içine enjekte edilir. Bazı durumlarda baş bölgesine ışın tedavisi (radyoterapi) de uygulanır (örneğin merkezi sinir sistemi tutulumu kanıtlanmışsa).
  • İdame tedavisi: Bu tedavi evresinde hastanın klinikte yatmasına gerek yoktur, yani hasta çocuğun sağlık durumu el veriyorsa, anaokuluna veya okuluna devam edebilir.

Bilgi: Uygulanan tedavi prokolüne göre tedavi evrlerinin isimleri, işleyiş şekilleri ve süreleri farklılık gösterebilir.

Hastalığın tekrar etmesi durumunda tedavi seçenekleri

Hastalığın tekrar etmesi durumunda (relaps) – tüm ALL hastalarının yaklaşık %15’i – tedavi seçeneği olarak kemoterapi, ışın tedavisi ve kök hücre nakli söz konusu olabilir. Çoğu ALL relaps vakasında amaç yoğunlaştırılmış bir kemoterapi ile remisyon elde edilmesi ve hemen sonrasında da 'allojenik kök hücre nakli [allojenik kemikiliği nakli] yapılmasıdır. Bazı hastalar sadece kemoterapi ile tedavi edilebilirler. Merkezi sinir sistemi veya testis tedavisi için radyoterapi (ışın tedavisi) uygulanabilir. Konvansiyonel tedaviye yanıt vermeyen veya verdiği yanıt yeterli düzeyde olmayan hastalar (refrakter-tedaviye dirençli-hastalar veya lösemisi ikinci kez tekrarlayanlar) klinik çalışmalar çerçevesinde test edilen, farklı işleyiş mekanizmaları olan yeni ilaçlara cevap verebilirler.

Tedavi iyileştirme araştırmaları ve veri bankası

Almanya’da ALL hastalığına yakalanan çocuk ve gençlerin hemen hemen hepsi tedavi iyileştirme araştırmaları kapsamında tedavi edilirler. Burada söz konusu kontrollü klinik araştırmalardır. Araştırmaların hedefi hastaları en güncel bilgi seviyesine göre tedavi etmek ve aynı zamanda tedavi imkanlarını daha iyileştirip geliştirmektir.

Tanı sırasında yürütülmekte olan bir tedavi iyileştirme çalışması bulunmayan durumlarda veya hastalar tedavi iyileştirme çalışmasına alınmak için yeterli kriterleri sağlamadılarında, bu hastalar register adı verilen veri bankaları önerileri doğrultusunda tedavi edilirler. Veri bankaları tedavi önerilerini çalışma merkezi önerileri doğrultusunda yaparlar, böylece hastalar o güne kadar geçerli olan en güncel bilgiler ışığında tedavi edilmiş olurlar.

Şu sıralarda Almanya’da genellikle uluslararası katılımcıların katkısıyla çocuk ve gençlerde ALL hastalığının tedavisi amacıyla şu tedavi araştırmaları ve veri bankaları mevcuttur.

  • AIEOP-BFM ALL 2009 çalışması: Yaşları 0-17 arasında değişen, ilk kez ALL hastalığına yakalanan çocuk ve gençlerin dahil olduğu uluslararası bir tedavi iyileştirme çalışmasıdır. AIEOP-BFM ALL 2009 çalışmasından farklı olarak bu çalışmaya 1 yaşın altındaki süt çocukları da alınmaktadır. Ikibinonsekiz yılının ortasından beri hasta kabul eden çalışmaya tüm Almanya genelinden bir çok klinik yanında, bir çok avrupa ülkesi ve Avustralya da dahildir. Çalışmayı Schleswig-Holstein Üniversite kliniğindeki Kiel Kampüsünden Prof. Dr. med M. Schrappe yönetmektedir.
  • AIEOP-BFM ALL veri bankası (register): Bu veri bankası, bir iyileştirme çalışması içinde yer alamayan, 1-17 yaş arası ALL hastalarının kaydedilmesi için kullanılır. Bu veri tabanı 2017 yılı başında, hasta alımını tamamlayan AIEOP-BFM ALL 2009 tedavi protoklünün kapanmasının ardından hayata geçmiştir. Veri tabanı hastalık ile ilgili biolojik veriler yanında, hastalığın seyri ve tedavi yanıtı hakkında veriler toplar. Veri tabanı standart tedavi olan AIEOP-BFM 2009 çalışması ışığında tedavi önerileri verir. Veri tabanını, Schleswig-Holstein Üniversite kliniğindeki Kiel Kampüsünden Prof. Dr. med. M. Schrappe yönetmektedir.
  • COALL-08-09 araştırması: (COALL, kooperatif ALL araştırması anlamına gelir) Bu araştırma çokmerkezli bir tedavi iyileştirme GPOH araştırmasıdır. Hedef kitlesi yaşları 1’den 17’ye kadar olan çocuk ve gençlerdir. Bu araştırma tarihinde başlamıştır. Araştırmaya tüm Almanya’dan çok sayıda çocuk kliniği katılmaktadır. Bu araştırma Hamburg Üniversite Kliniğinden Prof. Dr. med. M. Horstmann tarafından yürütülmektedir.
  • EsPhALL2017 / COGAALL1631 çalışması: Philadelphia kromozomu pozitif, çocuk ve genç ALL hastaları için (1-21 yaş arasındaki) geliştirilen çok uluslu, çok merkezli bir tedavi iyileştirme çalışmasıdır. Çalşıma almanya’da 15.11.2019 tarihinden itibaren hasta almaktadır. Hem yurt içinden hem de yurt dışından pek çok merkez bu çalışmada yer almaktadır. Çalışmanın Almanya ayağının yürütücülüğünü Schleswig-Holstein Üniversite kliniği, Kiel kampüsünden Prof. Dr. med. G. Cario yapmaktadır
  • EsPhALL veri tabanı: Bu, veri tabanı, 2013 yılı başından beri (2012 yılında EsphALL çalışmasının kapanmasından sonra) hangi çalışma protokolü uyarınca tedavi edilmiş olursa olsun, 1-17 yaş arasındaki Philedelphia pozitif ALL’li hastalara ait verileri toplamaktadır. Bu çalışma halen açıktır ve yukarıda bahsedilen EsPhALL2017 / COGAALL çalışmasında yer alamayan hastaları kapsamaktadır. Araştırmanın Almanya ve İsviçre Merkezi Schleswig-Holstein Üniversite Kliniği Kiel Kampüsünde bulunmaktadır ve araştırma Prof. Dr. med M. Schrappe tarafından yürütülmektedir.
  • INTERFANT-06 veri tabanı: İlk bir yaş içinde ALL tanısı alan akut lenfoblastik lösemi veya bifenotipik lösemi ( ALL’nin bir alt tipi) hastalarına ait verileri toplar. Ekim 2016 yılından beri hasta alımına kapalı olan INTERFANT-06 çalışmasının bir devamı niteliğindedir. Veri tabanının ulusal merkezi Schleswig-Holstein Üniversite Kliniği Kiel Kampüsünde bulunmaktadır ve tabanı Prof. Dr. med M. Schrappe yönetmektedir.
  • Süt çocukluk çağı (infant) ALL Blinatumomab pilot çalışması: Hayatın ilk yılı içinde, özellikle bu yaş grubunda çok sık görülen öncül B hücreli (MLL-ALL olarak adlandırılan mikst lineage lösemi rearrangementi bulunan) lösemi hastalarını kapsayan, çok uluslu ve çok merkezli faz III bir çalışmadır. Bu çalışmada; INTERFANT-06 (bakınız yukarısı) çalışması ile öngörülen standart tedaviye Blinatumomab isimli antikor tedavisinin eklenmesinin etkisi araştırılmaktadır. Bu çalışmaya hem yurt içinden hem de yurtdışından seçilmiş merkezler katılmaktadır. Çalışmanın Almanya yürütücülüğünü Hamburg-Eppendorf Üniversite kliniğinden PD (Doç.) Dr. Gabriele Escherich yapmaktadır.
  • ALL-SCTped 2012 FORUM araştırması: 18 yaş altında bir allojenik kemikiliği nakli (allogen kök hücre nakli) gerektiren ALL hastaları için yapılmış olan çok uluslu ve çok merkezli bir çalışmadır. 2013 yılı sonlarında başlayan çalışmaya hem Almaya’dan hem Avrupadan hem de Avrupa dışı bir çok ülkden katılım sağlanmıştır. şi BFM 2003 araştırmasıdır. Araştırma merkezi Viyana St. Anna Çocuk Kliniğinde bulunmaktadır ve Prof. Dr. Christina Peters tarafından yürütülmektedir. Çalışmanın Almanya sorumlusu Frankfurt, Johann Wolfgang Goethe Üniversitesinden Prof Dr Peter Bader’dir.
  • IntReAll SR 2010 araştırması: 18 yaş altında ilk ALL tedavisi sonrası ilk relaps (B hücreli veya T hücreli, sadece standart risk grubunda hastalar) hastalarını içeren çok uluslu, çok merkezli bir çalışmadır. Çalışma merkezi Berlin Charite pediatrik hematoloji onkoloji merkezinde bulunmaktadır ve çalışmanın yürütücülüğünü PD (Doç) Dr. Arend von Stackelberg yapmaktadır.
  • IntReAll HR 2010 araştırması: 18 yaş altında ilk ALL tedavisi sonrası ilk relaps (B hücreli veya T hücreli, sadece yüksek risk grubunda hastalar) hastalarını içeren çok uluslu, çok merkezli bir çalışmadır; çalışmaya tüm Almaya genelinden bir çok merkez katılmaktadır, ayrıca Avrupa’dan ve Avrupa dışı bir çok merkezden de katılım sağlanmıştır Çalışma merkezi Berlin Charite pediatrik hematoloji onkoloji merkezinde bulunmaktadır ve çalışmanın yürütücülüğünü PD (Doç) Dr. Arend von Stackelberg yapmaktadır.
  • ALL-REZ izlem araştırması: Yukarıda bahsedilen araştırma kapsamında tedavi edilmeyen tüm relaps hastarını içermektedir. Bu gruba örneğin 18 yaş altında olup, birden fazla relaps olan hastalar veya ilk relaps sırasında yüksek risk grubuna giren hastalar alınmaktadır. Bu gözlem çalışmasının çalışma merkezi Berlin Charite Üniversitesi çocuk hematoloji onkolji bilim dalıdır ve çalışma koordinatörü PD (Doç) Dr Arend von Stackelberg’dir).

AIEOP-BFM ve COALL çalışmalarının ikisinin de hedef grubu aynıdır (0-17 yaş arası, ilk kez ALL hastalığına yakalanan hastalar). Bu iki araştırma protokolunden hangisinin uygulanacağı, hastanın tedavi gördüğü merkezin tercihine bağlıdır. Burada lütfen şu konuya dikkat ediniz: Yukarıdaki araştırmalarda olgun B-ALL (B-AL dahil) hastalar dikkate alınmamıştır, çünkü bu hastalar olgun B hücreli Non-Hodgkin Lenfomalı hastalar gibi tedavi edilmektedir.

Bütün araştırmaların esas hedefi, ALL hastalarının tedavisini geliştirmek ve tedaviyle bağlantılı yan etkileri azaltmaktır. Bunun ötesinde, tedavi ile yürütülen yoğun bilimsel araştırmalar ile söz konusu hastalıklar hakkındaki bilgilerin derinleşmesi amaçlanır. Edinilen bilgiler gelecekteki tedavi protokollerinde dikkate alınacaktır.

Tedavi başarısı

ALL’li çocuk ve gençlerin iyileşme şansları (prognoz), son otuz sene içinde atılan önemli tedavi adımları yardımıyla belirgin ölçüde artmıştır. Bugün uygulanan modern araştırma metodları ve yoğun standart kombinasyonlu kemoterapiler ile ALL’li çocuk ve gençlerin yaklaşık % 90 kadarında, hastalık tam olarak tedavi edilebilmektedir (10-15 sene hayatta kalma oranı). ALL tedavi başarı şansının en yüksek olduğu çocukluk çağı kanseridir.

Olumsuz prognoz faktörleri durumunda (örneğin hastalığın uygulanan tedaviye kötü yanıt vermesi, zor tedavi edilen bir ALL alt türü bulunması, lökosit sayısının yüksek olması) iyileşme şansı, yoğun tedaviye rağmen, % 90 rakamının belirgin derecede altındadır.

Almanya’da senede yaklaşık 550 ile 600 arasında çocuk ve gençte ilk defa ALL tanısı konulmaktadır. Bunlardan senede 90 kadarında, yani yaklaşık her yedi hastanın birinde, hastalık yeniden nüksetmektedir (tekrarlama, relaps, rezidif). Hastalığın tekrar etmesi genellikle ilk tanı konulduktan sonraki ilk iki veya üç sene içerisinde görülmektedir ve pek ender vakalarda ilk tanıdan beş sene sonra da rastlanmaktadır. İyileşme şansı, ilk tedaviye oranla belirgin derecede daha düşüktür, ama hastaların bir kısmında buna rağmen hala iyi tedavi başarılarına ulaşmak mümkün olabilmektedir. Nüks ALL hastalarında tekrardan sonra beş sene hayatta kalma oranı yaklaşık % 50 - % 60 dolayındadır.

Halen yürütülmekte bulunan tedavi iyileştirme araştırmaları çerçevesinde ve gelecekteki araştırmalar yardımıyla bu hastaların iyileşme beklentilerini de arttırmak hedefi güdülmektedir.

Uyarı: Yukarıda sözü edilen iyileşme oranları istatiksel verilerdir. Yalnızca genel anlamda ALL hastaları için önemli ve gerçeğe uygun ifadelerdir. Bir hastanın iyileşip iyileşmeyeceği konusunda istatistiğe dayanarak birşey söylemek mümkün değildir. Bir lösemi hastalığı en uygun veya hiç uygun olmayan ön şartlar altında da hiç beklenmedik bir şekilde seyredebilir.

Kaynakça

  1. Kaatsch P, Grabow D, Spix C: German Childhood Cancer Registry - Anual Report 2018 (1980-2017). Institute of Medical Biostatistics, Epidemiology and Informatics (IMBEI) at the University Medical Center of the Johannes Gutenberg University Mainz 2019 [URI: http://www.kinderkrebsregister.de/ typo3temp/ secure_downloads/ 22605/ 0/ 2df4719687ba2596d4216218a4f4632763b64847/ jb2018s.pdf]
  2. Schrappe M, Möricke A, Attarbaschi A, von Stackelberg A: Akute lymphoblastische Leukämie. in: Niemeyer C, Eggert A (Hrsg.): Pädiatrische Hämatologie und Onkologie. Springer-Verlag GmbH Deutschland, 2. vollständig überarbeitete Auflage 2018, 269 [ISBN: 978-3-662-43685-1
  3. Escherich G, Schrappe M, Creutzig U: Akute lymphoblastische Leukämie (ALL) im Kindesalter. AWMF online 2016 [URI: http://www.awmf.org/ uploads/ tx_szleitlinien/ 025-014l_S1_Akute_lymphoblastische_Leukaemie_ALL_2016-04.pdf]
  4. Tallen G, Henze G, von Stackelberg A: Treatment of children and adolescents with relapsed ALL: therapy target long-term healing. Pharm Unserer Zeit 2012, 41: 214 [PMID: 22844668]
  5. Escherich G, Horstmann MA, Zimmermann M, Janka-Schaub GE, COALL study group: Cooperative study group for childhood acute lymphoblastic leukaemia (COALL): long-term results of trials 82,85,89,92 and 97. Leukemia : 2010, 24: 298 [PMID: 20016530]
  6. Möricke A, Zimmermann M, Reiter A, Henze G, Schrauder A, Gadner H, Ludwig WD, Ritter J, Harbott J, Mann G, Klingebiel T, Zintl F, Niemeyer C, Kremens B, Niggli F, Niethammer D, Welte K, Stanulla M, Odenwald E, Riehm H, Schrappe M: Long-term results of five consecutive trials in childhood acute lymphoblastic leukemia performed by the ALL-BFM study group from 1981 to 2000. Leukemia : official journal of the Leukemia Society of America, Leukemia Research Fund, U.K 2010, 24: 265 [PMID: 20010625]
  7. Schrauder A, von Stackelberg A, Schrappe M, Cornish J, Peters C, ALL-BFM Study Group, EBMT PD WP, I-BFM Study Group: Allogeneic hematopoietic SCT in children with ALL: current concepts of ongoing prospective SCT trials. Bone marrow transplantation 2008, 41 Suppl 2:S71 [PMID: 18545248]
  8. Möricke A, Reiter A, Zimmermann M, Gadner H, Stanulla M, Dördelmann M, Löning L, Beier R, Ludwig WD, Ratei R, Harbott J, Boos J, Mann G, Niggli F, Feldges A, Henze G, Welte K, Beck JD, Klingebiel T, Niemeyer C, Zintl F, Bode U, Urban C, Wehinger H, Niethammer D, Riehm H, Schrappe M, German-Austrian-Swiss ALL-BFM Study Group: Risk-adjusted therapy of acute lymphoblastic leukemia can decrease treatment burden and improve survival: treatment results of 2169 unselected pediatric and adolescent patients enrolled in the trial ALL-BFM 95. Blood 2008, 111: 4477 [PMID: 18285545]
  9. von Stackelberg A, Henze G: Rezidive der akuten lymphoblastischen Leukämie. In: Gadner H, Gaedicke G, Niemeyer C, Ritter J, editors. Pädiatrische Hämatologie und Onkologie Berlin, Heidelberg, New York: Springer Verlag Springer Verlag, 2006, 680 [ISBN: 3540037020
  10. Henze G: 20 Jahre Studien zur Behandlung von Kindern mit Rezidiv einer akuten lymphoblastischen Leukämie (ALL-REZ BFM). WIR Informationsschrift der Aktion für krebskranke Kinder e.V. (Bonn) 2004, 3: 13 [URI: http://www.kinderkrebsstiftung.de/ fileadmin/ KKS/ files/ zeitschriftWIR/ 2004_3/ ALL-REZ.pdf]
  11. Miller DR: Hematologic malignancies: leukemia and lymphoma. Mosby Company, St. Louis, Philadelphia, Washington DC, Toronto 6th edition, 1990, 604