Autor: Dr. med. Gesche Tallen / Dipl. Biol. Maria Yiallouros, erstellt am: 06.03.2007, Freigabe: Prof. Dr. med. Stefan Rutkowski, Zuletzt geändert: 12.01.2012 doi:10.1591/poh.patinfo.ependy.kurz.1.20070626 , Kurz-URL: www.kinderkrebsinfo.de/Ependymom_Kurzinfo

Krankheitsbild

Ependymome sind Tumor‎en des Zentralnervensystem‎s (ZNS). Sie gehören zu den solide‎n Tumoren und entstehen infolge einer Entartung von Zelle‎n des Gehirn‎s oder Rückenmark‎s. Da sie direkt vom Zentralnervensystem ausgehen, werden sie auch als primäre ZNS-Tumor‎en bezeichnet. Damit werden sie von Absiedelungen (Metastase‎n) bösartiger Tumoren abgegrenzt, die in einem anderen Organ entstanden sind.

Es gibt unterschiedlich bösartige Ependymome, so dass manche Tumoren eher langsam, andere eher schnell wachsen. Da der knöcherne Schädel nur begrenzt Raum für wachsendes Gewebe bietet und zum Teil lebenswichtige Gehirnregionen betroffen sind, können selbst langsam wachsende Ependymome im Krankheitsverlauf lebensbedrohend sein.

Häufigkeit

Ependymome sind sehr seltene Tumorerkrankungen. Sie machen nur etwa 10 % aller primären ZNS-Tumoren bei Kindern und Jugendlichen aus. Ependymome können in allen Altersgruppen vorkommen, am häufigsten sind sie jedoch in den ersten drei bis vier Lebensjahren. Das Durchschnittsalter der Patienten zum Zeitpunkt der Diagnosestellung liegt bei etwa 6 Jahren.

In Deutschland erkranken pro Jahr etwa 35 bis 45 Kinder und Jugendliche unter 15 Jahren neu an einem Ependymom. Dies entspricht einer Häufigkeit von 3 Neuerkrankungen pro 1.000.000 Kinder. Jungen sind etwas häufiger betroffen als Mädchen (Geschlechterverhältnis: 1,2:1).

Lage und Ausbreitung im Zentralnervensystem

Ependymome gehen von bösartig veränderten (entarteten) Ependymzellen aus, das sind jene Zellen, welche die Innenwände der Hirnkammern (Hirnventrikel‎) und des Rückenmarkkanals (Spinalkanal) auskleiden. Entsprechend finden sich diese Tumoren innerhalb des Ventrikelsystems und im Rückenmarkskanal.

Am häufigsten – mit etwa 60 % – wachsen Ependymome im 4. Ventrikel der hinteren Schädelgrube [hintere Schädelgrube‎], oft mit Ausbreitung in Richtung Kleinhirn‎, Hirnstamm‎ und zum oberen Halsmark. Fachleute sprechen in diesem Fall auch von einem infratentoriellen Wachstum. 30 % der Ependymome befinden sich im Bereich der Seitenventrikel des Großhirn‎s und des 3. Ventrikels im Zwischenhirn‎s (supratentoriell) und 10 % im Rückenmarkskanal (intraspinal).

Bei 10 % der Kinder mit Ependymom in der hinteren Schädelgrube wird bereits zum Zeitpunkt der Diagnosestellung eine Streuung des Tumors (Metastasierung‎) innerhalb des Zentralnervensystems nachgewiesen. Metastase‎n außerhalb des Zentralnervensystems, zum Beispiel in der Lunge und/oder in Lymphknoten‎, kommen selten vor.

Feingewebliche Eigenschaften / Tumortypen

Die feingeweblichen (histologischen) Eigenschaften der Ependymome sind vielseitig. Es gibt niedriggradige Ependymome, deren Zellen sich selten teilen, die also langsam wachsen und somit als gutartig bezeichnet werden, und höhergradige Ependymome mit hohen Teilungsraten und anderen bösartigen Merkmalen.
Die Weltgesundheitsorganisation (englisch: World Health Organization, WHO‎ teilt Ependymome nach ihren feingeweblichen Eigenschaften in folgende Typen ein (WHO-Klassifikation‎):

• Subependymom WHO-Grad I: langsam wachsender, niedriggradiger Tumor
• Myxopapilläres Ependymom WHO-Grad I: langsam wachsender, niedriggradiger Tumor, meist im Bereich des Rückenmarkskanals
• Ependymom WHO-Grad II: in der Regel langsam wachsender, geringgradig bösartiger Tumor. Gemäß dem vorherrschenden Zellbild unter dem Mikroskop‎ werden verschiedene Varianten unterschieden.
• Anaplastisches Ependymom WHO-Grad III: schnell wachsender Tumor, der sich auch in das umgebende gesunde Gewebe hinein ausbreitet; wird als bösartig eingestuft

Die feingewebliche Unterscheidung zwischen Grad-II- und Grad-III-Tumoren ist nicht immer einfach.

Ursachen

Die Ursachen für die Entstehung eines Ependymoms werden teilweise mit bestimmten Viren‎ der Polyomavirus-Familie (zum Beispiel dem "Simian immunodeficiency virus 40", kurz: SV40-Virus) in Zusammenhang gebracht. Der genaue Entstehungsmechanismus, der der Entwicklung dieser Tumoren zugrunde liegt, ist allerdings noch nicht endgültig erforscht. Ein erhöhtes Risiko für die Entstehung eines Hirntumors besteht auch nach einer Bestrahlungsbehandlung des Gehirns im Kindesalter, zum Beispiel bei einer akuten Leukämie‎ oder einem bösartigen Augentumor wie dem Retinoblastom‎.

Krankheitszeichen

Die Krankheitszeichen bei Kindern und Jugendlichen mit einem Ependymom entstehen durch den Druck, den der Tumor auf das umgebende Gewebe und im fortgeschrittenen Stadium im gesamten Schädel (oder Rückenmarkkanal) ausübt. Darüber hinaus erzeugen Ependymome häufig eine Abflussstörung der Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit‎ (Liquor), zum Beispiel weil der Tumor die Zirkulation dieser Flüssigkeit blockiert oder auch weil er sie selbst produziert. Letzteres kann eine Überproduktion von Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit zur Folge haben.

Je nach Alter des Patienten und Lage des Tumors kann es unter anderem zu einer verstärkten Zunahme des Kopfumfangs (Makrocephalus‎), zu Entwicklungsverzögerung, Kopf- und/oder Rückenschmerzen, morgendlichem (Nüchtern-) Erbrechen und Schwindelgefühlen kommen. Auch Gang-, Seh-, Konzentrations-, Bewusstseins- und Schlafstörungen können auftreten, ebenso wie Krampfanfälle‎ (besonders bei Ependymomen im Bereich des Großhirns) und verschiedenartige Lähmungen (besonders bei Ependymomen im Bereich des Rückenmarks).

Diagnose

Findet der (Kinder-)Arzt durch Krankheitsgeschichte (Anamnese) und körperliche Untersuchung‎ Hinweise auf einen bösartigen Tumor des Zentralnervensystems, wird er den Patienten in ein Krankenhaus überweisen, das auf Krebserkrankungen bei Kindern und Jugendlichen spezialisiert ist (Klinik für pädiatrische Onkologie/Hämatologie). Denn bei Verdacht auf einen solchen Tumor sind umfangreiche Untersuchungen und die Zusammenarbeit von Spezialisten unterschiedlicher Fachrichtungen notwendig, um festzustellen, ob tatsächlich ein bösartiger ZNS-Tumor‎ vorliegt und, wenn ja, um welche Form des Tumors es sich handelt und wie weit sich die Erkrankung im Körper ausgebreitet hat. Die Klärung dieser Fragen ist Voraussetzung für eine optimale Behandlung und Prognose‎ des Patienten.

Zur Diagnosestellung eines Ependymoms führen – nach erneuter sorgfältiger Anamnese‎ und körperlicher Untersuchung – zunächst Bild gebende Verfahren wie die Computertomographie‎ und die Magnetresonanztomographie‎. Mit Hilfe dieser Methoden lässt sich genau feststellen, ob ein Tumor des Zentralnervensystems und gegebenenfalls Tumorabsiedlungen (Metastase‎n) im Gehirn oder Rückenmarkskanal vorliegen. Auch Lage und Größe des Tumors, seine Abgrenzung zu Nachbarstrukturen und ein Wasserkopf (Hydrocephalus‎) sind sehr gut sichtbar.

Um die Diagnose aber endgültig zu sichern, muss in jedem Fall eine Gewebeprobe des Tumors operativ entnommen (Biopsie‎) und feingewebliche untersucht werden. Je nach Krankheits- und Behandlungssituation kommen weitere Untersuchungen dazu.

Therapieplanung

Wenn die Diagnose feststeht, erfolgt die Therapieplanung. Um eine möglichst individuelle, auf den Patienten zugeschnittene (risikoadaptierte) Behandlung durchführen zu können, berücksichtigt das Behandlungsteam bei der Planung bestimmte Faktoren, die die Prognose‎ des Patienten beeinflussen (so genannte Risiko- oder Prognosefaktoren).

Wichtige Prognosefaktoren‎ bei Patienten mit einem Ependymom sind die Art, Lage, Ausdehnung und/oder Streuung des Tumors, die anhand der beschriebenen Diagnoseverfahren ermittelt werden. Darüber hinaus spielen aber auch das Alter und der Gesundheitszustand des Patienten eine wichtige Rolle. All diese Faktoren fließen in die Behandlungsplanung ein mit dem Ziel, für jeden Patienten das jeweils bestmögliche Behandlungsergebnis zu erreichen.

Therapie

Die aktuellen Behandlungskonzepte für Kinder und Jugendliche mit einem Ependymom beinhalten eine Operation‎ zur Tumorentfernung, eine Bestrahlung‎ der Tumorregion, in vielen Fällen auch des gesamten Gehirns und Rückenmarks, und eine Chemotherapie‎.

Operation

Die umgehende Operation mit Entfernung des Tumors (Tumorresektion) ist bei Patienten mit einem Ependymom von entscheidender Bedeutung, denn es hat sich gezeigt, dass das Ergebnis der Erstoperation den weiteren Krankheitsverlauf maßgeblich beeinflusst: Kann der Tumor vollständig entfernt werden, ist dies in aller Regel mit einer günstigeren Prognose verbunden als wenn – zum Beispiel aufgrund fortgeschrittener Erkrankung – nur eine Teilentfernung möglich ist.

Bei manchen Ependymomen ist allerdings allein aufgrund ihrer Lage eine vollständige Entfernung schwierig. Insbesondere Ependymome, die im Bereich des 4. Hirnventrikel‎s und des Kleinhirnbrückenwinkel‎s wachsen, können häufig nur unvollständig entfernt werden. Bei einer kompletten Tumorentfernung wäre das Risiko zu groß, dass gesundes, lebenswichtiges Hirngewebe verletzt wird.

Nachbehandlung durch Chemotherapie und/oder Strahlentherapie

Die Behandlung des sichtbaren Tumors reicht nicht aus, in der Regel auch dann nicht, wenn der Tumor komplett entfernt werden kann. Denn bei einer bösartigen Erkrankung wie dem Ependymom muss immer davon ausgegangen werden, dass bereits zum Zeitpunkt der Diagnosestellung viele kleinste Tochterabsiedlungen (Mikro-Metastase‎n) vorhanden sind, selbst wenn diese mit herkömmlichen Unter-suchungsmethoden selten nachgewiesen werden können. Darüber hinaus haben Ependymome, auch wenn sie komplett entfernt werden können, eine hohe Rückfallwahrscheinlichkeit im Bereich der ehemaligen Tumorregion (Lokalrezidiv). Aus diesem Grund ist eine nicht-chirurgische Nachbehandlung durch Chemotherapie und/oder Strahlentherapie sinnvoll.

Welche Form der nicht-chirurgischen Therapie im Einzelfall eingesetzt wird, richtet sich in erster Linie nach der Art des Tumors und dem Metastasierung‎sgrad, dem Ausmaß der Tumorentfernung und dem Alter des Patienten zum Zeitpunkt der Diagnosestellung. Patienten mit einem Ependymom WHO-Grad I, deren Tumor durch eine neurochirurgische Operation vollständig entfernt werden konnte, erhalten in der Regel keine weitere Therapie; sie werden aber über einen vom Behandlungsteam festgelegten Zeitraum nachbeobachtet, das heißt, es werden in regelmäßigen Abständen körperliche sowie Bild gebende Kontrolluntersuchungen durchgeführt.

Therapieoptimierungsstudien

In den großen Behandlungszentren der Welt werden Kinder und Jugendliche mit Ependymom und auch mit einem Rückfall (Rezidiv) dieser Erkrankung nach standardisierten Behandlungsprotokollen behandelt. Sie alle haben eine Verbesserung der Langzeitüberlebensraten bei gleichzeitiger Geringhaltung therapiebedingter Spätfolgen zum Ziel. Die Behandlung nach solchen Therapieprotokollen erfolgt in aller Regel im Rahmen von Therapieoptimierungsstudie‎n.

In Deutschland ist Ende 2011 eine langjährige Therapieoptimierungsstudie zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit Ependymom ausgelaufen: die Studie HIT 2000. An der Studie waren zahlreiche Kinderkliniken und Behandlungseinrichtungen in ganz Deutschland und Österreich beteiligt. Bis zur Eröffnung der geplanten Folgestudien wird die bisherige Studie als Register weitergeführt (HIT 2000 Interim Register). In diesem Register werden Patienten erfasst, die bislang aufgrund ihres Krankheitsbildes in die Therapiestudie aufgenommen wurden, und sie werden nach den The­ra­pie­emp­feh­lun­gen be­han­delt, die sich aus den Er­geb­nis­sen der HIT 2000-Studie ableiten. Das Register befindet sich unter der Leitung der HIT-Studienzentrale an der Kinderklinik des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf (Studienleiter Prof. Dr. med. S. Rutkowski).

Eine weitere Therapieoptimierungsstudie, die Studie HIT-REZ 2005 (Teilstudie E-HIT-REZ 2005) widmet sich der Behandlung von Patienten mit einem Rezidiv‎ des Ependymoms. Die Studienzentrale befindet sich am Zentrum für Kinderheilkunde des Universitätsklinikums Bonn (Studienleitung: Prof. Dr. med. G. Fleischhack).

Prognose

Die bisherigen Erfahrungen haben gezeigt, dass das Ausmaß der Tumorentfernung entscheidend zum Erfolg der anschließenden Strahlentherapie‎ beiträgt und dass Operation und Bestrahlung gemeinsam wiederum zur Verbesserung der Prognose‎ beitragen: Bei Patienten mit einem Ependymom liegen die Überlebensraten nach einer kompletten Tumorentfernung und Nachbestrahlung der Tumorregion (ohne ein Fortschreiten der Erkrankung) zwischen 50 und 60 % nach 10 Jahren. Nach nicht vollständiger Tumorentfernung und Nachbestrahlung hingegen liegen die 10-Jahres-Überlebensraten bei durchschnittlich nur 30 bis 40 %.

Bei Kindern unter drei Jahren und manchen älteren Kindern mit Resttumor konnte durch die Einführung einer Kombination von intensiver Chemotherapie‎ und (hyperfraktionierter) Bestrahlung die früher sehr ungünstige Prognose deutlich verbessert werden.

Bei Patienten mit Rückfall (Rezidiv) eines Ependymoms werden in der Regel immer die Möglichkeiten einer erneuten Operation und/oder Bestrahlung geprüft. Es hat sich gezeigt, dass spezielle (radiochirurgische) Bestrahlungstechniken (stereotaktisch‎e Radiochirurgie) die durchschnittliche Überlebenszeit verlängern können. Außerdem sind Ependymomrezidive durchaus empfindlich gegenüber einer Chemotherapie, so dass auch diese Behandlungsform die Prognose der Rezidivpatienten verbessern kann.

Anmerkung: Bei den oben genannten Überlebensraten für Patienten mit Ependymom handelt es sich um statistische Größen. Sie stellen nur für die Gesamtheit der an dieser Form der Hirntumoren erkrankten Patienten eine wichtige und zutreffende Aussage dar. Ob der einzelne Patient geheilt werden kann oder nicht, lässt sich aus der Statistik nicht vorhersagen. Der Begriff Heilung muss hier vor allem als „Tumorfreiheit“ verstanden werden. Denn auch wenn die heute verfügbaren Therapiemethoden zu langfristiger Tumorfreiheit führen können, so sind sie doch meist auch mit unerwünschten Nebenwirkungen und Spätschäden verbunden, die in der Regel eine intensive Rehabilitation‎ und eine langfristige medizinische Betreuung erforderlich machen.