Autor: Dipl. Biol. Maria Yiallouros, erstellt am: 02.02.2010, Freigabe: Prof. Dr. med. Ursula Creutzig, Zuletzt geändert: 04.10.2011 doi:10.1591/poh.patinfo.aml.kurz , Kurz-URL: www.kinderkrebsinfo.de/AML_kurzinformation

Krankheitsbild

Die akute myeloische Leukämie (AML) – auch akute nicht lymphoblastische Leukämie genannt – ist eine bösartige Erkrankung des Blut bildenden Systems. Sie entsteht im Knochenmark‎, dem Ort der Blutbildung, und geht im Allgemeinen mit einer Überproduktion unreifer weißer Blutzellen (Leukozyten‎) einher.

Normalerweise vermehren und erneuern sich alle Blutzellen in einem harmonischen Gleichgewicht. Sie durchlaufen dabei einen komplizierten Reifungsprozess. Bei der AML ist dieser Prozess außer Kontrolle geraten: Die weißen Blutkörperchen reifen nicht mehr zu funktionstüchtigen Zellen heran, sondern vermehren sich rasch und unkontrolliert. Sie verdrängen dadurch zunehmend die normale Blutbildung, so dass gesunde weiße Blutzellen sowie rote Blutzellen (Erythrozyten‎) und Blutplättchen (Thrombozyten‎) nicht mehr im notwendigen Umfang gebildet werden.

Blutarmut (Anämie‎), Infektion‎en und erhöhte Blutungsneigung können die Folge und zugleich auch das erste Anzeichen einer akuten Leukämie sein. Da die AML von Anfang an nicht auf eine bestimmte Stelle im Körper begrenzt ist, sondern vom Knochenmark aus das Blut, die lymphatischen Gewebe [lymphatisches System‎] und alle anderen Organe und somit ganze Organsysteme befallen kann, wird sie – wie alle Leukämien – auch als bösartige Systemerkrankung bezeichnet.

Die AML nimmt einen raschen Verlauf. Erfolgt keine Behandlung, kommt es durch die Ausbreitung der Leukämiezellen und der damit einhergehenden Schädigung der Körperorgane zu schweren Erkrankungen, die unbehandelt innerhalb weniger Wochen oder Monate zum Tod führen.

Häufigkeit

Die akute myeloische Leukämie (AML) ist – nach der akuten lymphoblastischen Leukämie (ALL) – mit knapp 20 % die zweithäufigste Leukämie‎ bei Kindern und Jugendlichen. Ihr Anteil an der Gesamtheit aller bösartigen Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter beträgt etwas unter 5 %.

In Deutschland erkranken nach Angaben des Deutschen Kinderkrebsregisters in Mainz pro Jahr etwa 90 Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 14. Lebensjahr neu an einer akuten myeloischen Leukämie. Die Gesamtzahl der Patienten (bis zum vollendeten 18. Lebensjahr) liegt bei jährlich etwa 110.
Die AML kann in jedem Alter auftreten, am häufigsten ist sie im höheren Erwachsenenalter. Im Kindes- und Jugendalter sind Säuglinge und Kleinkinder in den ersten beiden Lebensjahren am häufigsten betroffen. Jungen erkranken etwas häufiger als Mädchen.

Formen der akuten myeloischen Leukämie

Die AML entsteht durch die bösartige Veränderung (Entartung) unreifer myeloischer Zelle‎n. Es handelt sich dabei um Stammzellen‎ der Blutbildung (kurz: Blutstammzellen‎), aus denen im weiteren Entwicklungsverlauf – je nach Art der Stammzelle – bestimmte weiße Blutzellen (Granulozyten‎, Monozyten‎), rote Blutzellen oder Blutplättchen hervorgehen. Bei der AML findet in der Regel eine Entartung in einer unreifen Vorläuferzelle der Granulozyten (den Myeloblasten) statt. Es können aber auch Vorläufer anderer myeloischer Zellen entarten, also Stammzellen der Monozyten, der roten Blutkörperchen und der Blutplättchen oder auch gemeinsame Vorläuferzellen.

Da die bösartige Veränderung demnach verschiedene Zelltypen betreffen und zudem auf unterschiedlichen Reifungsstufen erfolgen kann, gibt es verschiedene Formen der AML (zum Beispiel Myeloblastenleukämie, Monoblastenleukämie, Erythroblastenleukämie, Megakaryozytenleuämien und verschiedene Mischformen). Bis vor kurzem wurden, je nach Herkunft der leukämischen Zellen, acht verschiedene Hauptformen der AML unterschieden. Heutzutage erfolgt die Einteilung anhand der genetisch‎en Veränderungen, die die entarteten Zellen aufweisen.

Wichtig zu wissen ist, dass es verschiedene Formen der AML gibt, da sich diese, was Krankheitsverlauf und Heilungsaussichten (Prognose) betrifft, zum Teil deutlich voneinander unterscheiden. Durch die Wahl der Behandlungsstrategie werden diese Unterschiede berücksichtigt.

Ursachen

Die Ursachen der akuten myeloischen Leukämie (AML) sind weitgehend unbekannt. Zwar weiß man, dass die Krankheit durch die bösartige Veränderung einer unreifen myeloischen Zelle‎ entsteht und dass die Entartung mit Veränderungen im Erbgut der Zelle einhergeht. In den meisten Fällen bleibt jedoch unklar, warum genetische Veränderungen auftreten und warum sie bei manchen Kindern zur Erkrankung führen, bei anderen nicht. Vermutlich müssen genetische Faktoren und äußere Einflüsse zusammenwirken, bevor eine AML entsteht.

Bekannt ist, dass Kinder und Jugendliche mit bestimmten ererbten oder erworbenen Immundefekt‎en (zum Beispiel Down-Syndrom‎, Fanconi-Anämie‎) oder mit bestimmten Chromosomen‎veränderungen ein erhöhtes Risiko haben, an einer AML zu erkranken. Auch radioaktive Strahlen‎ und Röntgenstrahlen‎, bestimmte chemische Substanzen und Medikamente, Zigaretten- oder Alkoholkonsum der Eltern und möglicherweise auch Viren‎, können bei der Entstehung einer Leukämie eine Rolle spielen.Bei der Mehrheit der Patienten kennt man die krankheitsauslösenden Faktoren jedoch nicht.

Krankheitszeichen

Die Symptom‎e, die mit einer akuten myeloischen Leukämie (AML) einhergehen, entwickeln sich meist innerhalb weniger Wochen. Sie sind auf die Ausbreitung der bösartigen Zellen im Knochenmark‎ und in anderen Körperorganen und -geweben zurückzuführen. Die ungehemmte Teilung der Leukämiezellen im Knochenmark beeinträchtigt zunehmend die Produktion der normalen Blutzellen.

Kinder und Jugendliche, die an einer AML erkrankt sind, fallen deshalb meist zunächst durch allgemeine Krankheitszeichen wie Mattigkeit, Spielunlust und Blässe (Anämie‎) auf. Diese sind bedingt durch den Mangel an roten Blutkörperchen, deren Aufgabe es ist, den Sauerstoff in die Körperzellen transportieren. Durch den Mangel an funktionstüchtigen weißen Blutkörperchen (zum Beispiel Lymphozyten‎ und Granulozyten‎) können Krankheitserreger nicht mehr ausreichend bekämpft werden; es stellen sich Infektion‎en ein, die sich durch Fieber bemerkbar machen. Das Fehlen von Blutplättchen, die für eine rasche Blutgerinnung‎ sorgen, kann zu Haut- und Schleimhautblutungen führen.

Die Überhandnahme der Leukämiezellen im Körper führt, abgesehen von Veränderungen im Blutbild, zu Organbeschwerden: Das Wachstum der Leukämiezellen in den Hohlräumen der Knochen, im Knochenmark, kann Knochenschmerzen hervorrufen, vor allem in Armen und Beinen. Sie können so ausgeprägt sein, dass kleinere Kinder nicht mehr laufen mögen und getragen werden wollen. Die bösartigen Zellen können sich außerdem in Leber, Milz und Lymphknoten‎ festsetzen, so dass diese Organe anschwellen und zu entsprechenden Beschwerden, zum Beispiel Bauchschmerzen, führen. Kein Organ ist grundsätzlich verschont. Bei Patienten mit einer AML kann es auch zu einem Befall der Hirnhäute‎ kommen. Kopfschmerzen, Gesichtslähmungen, Sehstörungen und/oder Erbrechen können die Folge sein. Auch tumorartige Haut- oder Schleimhautveränderungen kommen vor.

Die Krankheitszeichen einer AML können individuell sehr verschieden stark ausgeprägt sein. Das Auftreten eines oder mehrerer dieser Krankheitszeichen muss allerdings nicht bedeuten, dass eine Leukämie vorliegt. Viele dieser Symptome treten bei vergleichsweise harmlosen Erkrankungen auf, die mit Leukämie nichts zu tun haben. Bei Beschwerden ist es jedoch ratsam, so bald wie möglich einen Arzt zu konsultieren, um deren Ursache zu klären. Liegt tatsächlich eine akute Leukämie vor, muss schnellstmöglich mit der Therapie begonnen werden.

Diagnose

Findet der (Kinder-)Arzt durch Krankheitsgeschichte (Anamnese‎) und körperliche Untersuchung‎ des Patienten Hinweise auf eine akute Leukämie, wird er zunächst eine umfassende Blutuntersuchung vornehmen. Wenn sich, durch bestimmte Veränderungen im Blutbild‎, der Verdacht auf eine Leukämie erhärtet, ist eine Entnahme von Knochenmark‎ (Knochenmarkpunktion‎) zur Sicherung der Diagnose notwendig. Zu diesem Zweck und für eventuell sich anschließende Untersuchungen wird der Arzt den Patienten in ein Krankenhaus überweisen, das auf Krebs- und Bluterkrankungen bei Kindern und Jugendlichen spezialisiert ist (Klinik für pädiatrische Onkologie/Hämatologie).

Blut- und Knochenmarkuntersuchung erlauben eine genaue Aussage darüber, ob und an welcher Art von Leukämie der Patient erkrankt ist. Dabei ist es dank immunologisch‎er und genetisch‎er Laborverfahren heute möglich, eine AML nicht nur von anderen Leukämiearten (zum Beispiel einer akuten lymphoblastischen Leukämie) abzugrenzen, sondern darüber hinaus auch innerhalb des Krankheitsbildes AML verschiedene Unterformen zu unterscheiden. Dies ist eine wichtige Voraussetzung für eine gezielte Therapieplanung, denn es hat sich gezeigt, dass sich die verschiedenen AML-Formen nicht nur auf zellulärer und molekular‎er Ebene voneinander unterscheiden, sondern auch deutliche Unterschiede in ihrem Krankheitsverlauf, ihren Heilungsaussichten (Prognose) und der Therapierbarkeit zeigen.

Liegt eine AML vor, so ist es für die Behandlungsplanung auch wichtig zu wissen, ob außerhalb des Knochenmarks noch weitere Organe des Körpers – zum Beispiel Gehirn, Leber, Milz, Lymphknoten‎, Haut oder Knochen – von Leukämiezellen befallen sind. Auskunft darüber geben verschiedene Bild gebende Verfahren wie Ultraschall‎- und Röntgenuntersuchung‎, im Bedarfsfall auch Magnetresonanztomographie‎ (MRT), Computertomographie‎ (CT) und/oder die Skelett-Szintigraphie‎. Um herauszufinden, ob auch das Zentralnervensystem (Gehirn und Rückenmark) von der Erkrankung betroffen ist, wird außerdem aus dem Nervenwasserkanal eine Probe entnommen und auf Leukämiezellen untersucht (Lumbalpunktion‎).

Behandlungsvorbereitend erfolgt ferner eine Überprüfung der Herzfunktion (Elektrokardiographie‎ [EKG] und Echokardiographie‎) und der Gehirnfunktion (Elektroenzephalographie‎, EEG). Veränderungen, die möglicherweise im Laufe der Therapie auftreten, können aufgrund solcher Ausgangsbefunde besser beurteilt werden. Umfangreiche Laboruntersuchungen dienen dazu, den Allgemeinzustand des Patienten zu überprüfen und festzustellen, ob durch die Leukämie die Funktionen einzelner Organe (zum Beispiel Nieren und Leber) beeinträchtigt sind oder Stoffwechselstörungen vorliegen, die vor oder während der Behandlung besonders berücksichtigt werden müssen. Im Hinblick auf eventuell notwendig werdende Bluttransfusion‎en muss eine Bestimmung der Blutgruppe‎ erfolgen.

Nicht alle Untersuchungen sind bei jedem Patienten notwendig. Ihr Behandlungsteam wird Sie darüber informieren, welche diagnostischen Verfahren bei Ihnen oder Ihrem Kind zur Therapieplanung erforderlich sind.

Behandlung

Besteht oder bestätigt sich der Verdacht auf eine akute myeloische Leukämie (AML), muss der Patient schnellstmöglich in einer kinderonkologischen Behandlungseinrichtung behandelt werden. Dort ist das hoch qualifizierte Fachpersonal (Ärzte, Fachpflegekräfte) auf die Behandlung krebskranker Kinder spezialisiert und mit den modernsten Therapieverfahren vertraut. Die Ärzte dieser Klinikabteilungen stehen in fachorientierten Arbeitsgruppen in ständiger, enger Verbindung miteinander und behandeln ihre Patienten nach gemeinsam entwickelten und stetig weiter verbesserten Therapieplänen.

Behandlungsmethoden

Die Behandlung von Patienten mit AML erfolgt durch eine intensive Chemotherapie‎. Bei manchen Patienten erfolgt zusätzlich eine Bestrahlung‎ des Zentralnervensystem‎s (ZNS) und/oder eine Hochdosis-Chemotherapie‎ mit anschließender Stammzelltransplantation‎. Intensität und Dauer der Behandlung werden für jeden Patienten individuell festgelegt, wobei bestimmte Risikofaktoren berücksichtigt werden, die den Krankheitsverlauf und somit die Prognose‎ beeinflussen (so genannte risikoangepasste Behandlung).

Das vorrangige Ziel der Behandlung besteht darin, die Leukämiezellen im Körper möglichst vollständig zu vernichten, so dass das Knochenmark‎ seine Funktion als Blut bildendes Organ wieder aufnehmen kann. Therapiebegleitend erfolgen unterstützende Behandlungsmaßnahmen (so genannte Supportivtherapie), die der Vermeidung von Komplikationen dienen. Sie stellen bei Patienten mit AML einen wichtigen Teil der Behandlung dar.

Behandlungsablauf

Prinzipiell besteht die Therapie aus verschiedenen Therapiephasen, die sich hinsichtlich ihrer Dauer und der eingesetzten Medikamentenkombinationen voneinander unterscheiden und unterschiedliche Ziele verfolgen. Wichtige Therapieelemente sind:

1. die Induktionstherapie: Sie besteht aus einer besonders intensiven Chemotherapie‎ und zielt darauf ab, innerhalb kurzer Zeit die Mehrzahl der Leukämiezellen zu vernichten, das heißt, eine Remission‎ herbeizuführen.
2. die Konsolidierungs- und Intensivierungstherapie: Sie schließt sich an die Induktionstherapie an und besteht aus einer ebenfalls intensiven Chemotherapie, zum Teil mit anderen Medikamentenkombinationen und höheren Medikamentendosierungen. Ihr Ziel ist,die noch verbliebenen Leukämiezellen im Körper zu vernichten und so das Risiko eines Krankheitsrückfalls zu minimieren.
3. die ZNS-Therapie: Es handelt sich dabei um eine vorbeugende (prophylaktische) oder therapeutische Behandlung des Zentralnervensystem‎s (ZNS). Sie soll verhindern, dass sich Leukämiezellen im Gehirn‎ oder Rückenmark‎ ansiedeln oder weiter ausbreiten. Die ZNS-Therapie erfolgt meist in Form mehrerer Medikamentengaben in den Nervenwasserkanal (intrathekal‎e Chemotherapie). Wenn sich Leukämiezellen im Zentralnervensystem befinden,wird zusätzlich eine Bestrahlung‎sbehandlung des Kopfes (Schädelbestrahlung) durchgeführt.
4. die Erhaltungs- oder Dauertherapie: Sie besteht aus einer milderen Chemotherapie, die insgesamt ein Jahr dauert und vorwiegend ambulant‎ erfolgt. Ihr Ziel ist, durch eine möglichst lange Therapiedauer all jene Leukämiezellen zu vernichten, die trotz der intensiven Behandlung überlebt haben.

Manche Patienten (mit großen Leukämiezellzahlen im Blut oder starkem Organbefall) erhalten vor der eigentlichen Therapie eine so genannte Vortherapie. Sonderregelungen in der Behandlung gelten für Patienten mit Down-Syndrom‎ und Promyelozytenleukämie, einer Unterform der AML.

Die Gesamtdauer der Therapie beträgt bei Patienten, die keine Stammzelltransplantation‎ erhalten, etwa eineinhalb Jahre, vorausgesetzt, es tritt im Laufe oder nach Abschluss der Therapie kein Rückfall auf.

Therapieoptimierungsstudien

Fast alle Kinder und Jugendlichen mit akuter myeloischer Leukämie (AML) werden in Deutschland im Rahmen von Therapieoptimierungsstudie‎n behandelt. Es handelt sich dabei um kontrollierte klinische Studien, die das Ziel haben, erkrankte Patienten nach dem jeweils aktuellsten Wissensstand zu behandeln und gleichzeitig die Behandlungsmöglichkeiten zu verbessern und weiter zu entwickeln.

Zurzeit gibt es in Deutschland, in der Regel mit internationaler Beteiligung, die im Folgenden genannten Therapiestudien und Register zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit AML:

• Studie AML-BFM 2004, eine internationale multizentrische Therapieoptimierungsstudie zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen (Alter: 0 bis 18) mit einer AML-Ersterkrankung. An der Studie sind alle pädiatrisch-onkologischen Kinderkliniken und Behandlungseinrichtungen in Deutschland sowie in der Schweiz, in Österreich und Tschechien beteiligt. Die Studienzentrale befindet sich in der Abteilung Pädiatrische Onkologie und Hämatologie der Medizinischen Hochschule Hannover (Studienleitung: Prof. Dr. Ursula Creutzig, Prof. Dr. med. Dirk Reinhardt).
• Studie AML SCT-BFM 2007, eine internationale multizentrische Therapieoptimierungsstudie zur Behandlung von Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen, die aus bestimmten Gründen (Krankheitsrückfall, Nicht-Ansprechen der Erkrankung auf die Standardtherapie) eine Stammzelltransplantation‎ erhalten sollen. Zugelassen sind Patienten zwischen 0 und 21 Jahren. An der Studie sind zahlreiche Kliniken in Deutschland, Österreich, der Schweiz und der Tschechischen Republik beteiligt. Die Leitung der Studie hat Prof. Dr. med. Martin Sauer, Medizinische Hochschule Hannover.
• Für Kinder und Jugendliche mit Krankheitsrückfall oder therapieresistenter AML gibt es (abgesehen von oben genannter Studie zur Stammzelltransplantation) derzeit kein gültiges Therapieprotokoll, jedoch ein internationales Register (AML Relapsed 2009). In dem Register werden all diese Patienten erfasst und nach Therapieempfehlungen behandelt, die sich aus Ergebnissen der Vorläuferstudie (Relapsed AML 2001/01) ableiten. Die deutsche Leitung des Registers hat Prof. Dr. med. Dirk Reinhardt, Medizinische Hochschule Hannover.
• Kinder und Jugendliche mit Down-Syndrom‎ und AML werden im Rahmen des Registers ML-DS 2006 erfasst und nach entsprechenden Therapieleitlinien behandelt. Eine weitere Studie (TMD Prävention 2007) gibt es für Neugeborene mit Down-Syndrom, die an einem so genannten transient-myeloproliferativem Syndrom (TMD) erkrankt sind. Diese Krankheit geht häufig in eine myeloische Leukämie über. Ziel der Studie ist es, das Risiko zur späteren Entwicklung einer AML zu senken. Die Studienzentrale für beide Studien befindet sich an Medizinischen Hochschule Hannover unter der Leitung von Prof. Dr. med. Dirk Reinhardt.

Prognose

Die Heilungschancen von Kindern und Jugendlichen mit akuter myeloischer Leukämie (AML) haben sich dank der großen Therapiefortschritte in den letzten drei Jahrzehnten deutlich verbessert. Die heute eingesetzten modernen Untersuchungsmethoden und intensiven, standardisierten Kombinationschemotherapien führen dazu, dass fünf Jahre nach der Diagnosestellung knapp 70 % der an AML erkrankten Kinder und Jugendlichen krankheitsfrei leben (5-Jahres-Überlebensraten). Dies bedeutet allerdings auch, dass für über 30 % aller AML-Patienten eine Heilung heute noch nicht möglich ist. Ein Grund dafür ist das zum Teil von Anfang an unzureichende Ansprechen der Erkrankung auf die Therapie: Etwa 10 % der Patienten erreichen bei der Erstbehandlung keine Remission‎.

Des Weiteren ist die Zahl der Krankheitsrückfälle (Rezidive) relativ hoch. Etwa 30 % der jährlich ungefähr 110 in Deutschland neu erkrankten Kindern und Jugendlichen mit AML (das heißt, etwa jeder dritte Patient) erleiden ein Rezidiv. Die Heilungsaussichten sind generell ungünstig, vor allem dann, wenn sich der Krankheitsrückfall zu einem frühen Zeitpunkt, das heißt, noch vor Ablauf eines Jahres nach Erreichen einer Erstremission, ereignet. Mit einer erneuten intensiven Chemotherapie (Hochdosis-Chemotherapie‎) und anschließender Stammzelltransplantation‎ lassen sich noch bei etwa einem Drittel der Patienten Langzeitremissionen erzielen.

Im Rahmen der derzeitigen Therapieoptimierungsstudie‎n sowie zukünftiger Studien sollen die Heilungsaussichten auch für diese Patienten weiter verbessert werden.

Anmerkung: Bei den genannten Heilungsraten handelt es sich um statistische Größen. Sie stellen nur für die Gesamtheit der an einer AML erkrankten Patienten eine wichtige und zutreffende Aussage dar. Ob der einzelne Patient geheilt werden kann oder nicht, lässt sich aus der Statistik nicht vorhersagen. Eine Leukämieerkrankung kann selbst unter günstigsten beziehungsweise ungünstigsten Voraussetzungen ganz unerwartet verlaufen.