Ewing-Sarkom (Kurzinformation)

Das Ewing-Sarkom ist ein bösartiger Tumor des Kindes- und Jugendalters. In diesem Text erhalten Sie die wichtigsten Informationen zu Krankheitsbild, Häufigkeit, möglichen Krankheitsverläufen, Ursachen und Symptomen, zu Diagnose, Therapieplanung und Behandlung sowie zur Prognose der Erkrankung.

Autor: Maria Yiallouros, erstellt am: 12.02.2009, Redaktion: PD Dr. med. Gesche Tallen, Freigabe: Prof. Dr. med. Uta Dirksen, Prof. Dr. md. U. Creutzig, Zuletzt geändert: 31.05.2016 doi:10.1591/poh.patinfo.ewing.kurz.20101215

Krankheitsbild

Ewing-Sarkome sind solide bösartige Tumoren, die meist im Knochen auftreten. Selten entstehen sie in Weichteilgeweben, also in Binde-, Fett-, Muskelgewebe oder Gewebe peripherer Nerven. Die Erkrankung ist nach dem New Yorker Krebsforscher James Ewing (1866-1943) benannt, der diesen Tumor erstmals im Jahre 1920 beschrieb.

Zu den Tumoren der Ewing-Sarkom-Familie gehören insbesondere das klassische Ewing-Sarkom (EWS) und der periphere maligne primitive neuroektodermale Tumor (PPNET oder pPNET). Letztere sind nicht zu verwechseln mit bestimmten Hirntumoren, die PNET oder ZNS-PNET (primitive neuroektodermale Tumoren des Zentralnervensystems) genannt werden. Die meisten Ewing-Sarkome wachsen und streuen sehr schnell, so dass die Erkrankung ohne eine wirksame Behandlung tödlich verläuft.

Häufigkeit

Ewing-Sarkome sind seltene Tumoren. In Deutschland erkranken derzeit jährlich etwa 3 von 1.000.000 Kindern unter 15 Jahren (etwa 40 Kinder pro Jahr) und 2,4 von 1.000.000 Heranwachsenden zwischen 15 und 25 Jahren neu an einem Ewing-Sarkom.

Mehr als die Hälfte der Patienten erkrankt zwischen dem 10. und 20. Lebensjahr, Jugendliche zwischen 12 und 17 Jahren sind besonders häufig betroffen. Die Erkrankung kommt aber auch im Säuglings-, Kleinkind- und Schulkindalter sowie bis in das hohe Erwachsenenalter hinein vor. Jungen und männliche Heranwachsende sind häufiger betroffen als Mädchen (Geschlechterverhältnis 1,3:1).

Lage und Ausbreitung

Jeder Knochen kann Ursprungsort eines Ewing-Sarkoms sein. Am häufigsten betroffen ist das Becken, gefolgt von den langen Röhrenknochen der Ober- und Unterschenkel und den Rippen.

Die Tumoren können sich sowohl innerhalb des Knochens als auch in den umgebenden Weichgeweben ausbreiten. In seltenen Fällen entstehen Ewing-Sarkome direkt in den Weichteilen, also außerhalb und ohne Beteiligung des Knochens. Man spricht in diesem Fall von extraskelettalen oder extraossären Ewing-Tumoren.

Ewing-Sarkome wachsen schnell und bilden frühzeitig Tochterabsiedelungen (Metastasen). Bei etwa einem Viertel der Patienten liegen bereits zum Zeitpunkt der Diagnosestellung sichtbare Metastasen vor, meist in der Lunge, aber auch in Knochen und Knochenmark. Darüber hinaus haben fast alle Patienten kleinste Metastasen – so genannte Mikrometastasen – die mit herkömmlichen Untersuchungsverfahren noch nicht zu erkennen sind.

Feingewebliche Eigenschaften und Tumortypen

Ewing-Sarkome gehören zu den primitiven bösartigen Tumoren. Es ist noch nicht bekannt, aus welcher Ursprungszelle sie hervorgehen. Nach dem derzeitigen Stand der Forschung entwickeln sie sich aus unreifen (undifferenzierten) Gewebezellen, so genannten mesenchymalen Stammzellen.

Ewing-Sarkomzellen können nur durch feingewebliche und molekulargenetische Spezialuntersuchungen von undifferenzierten Tumorzellen anderer Krebserkrankungen (wie Neuroblastom, Medulloblastom, Non-Hodgkin-Lymphom, Weichteilsarkome und Retinoblastom) unterschieden werden. Wegen der Seltenheit der Tumoren erfolgt eine solche Unterscheidung daher in der Regel in Speziallaboren.

Anhand von feingeweblichen Eigenschaften und Ursprungsort des Tumors werden innerhalb der Gruppe der Ewing-Sarkome folgende Tumortypen unterschieden:

  • Klassisches Ewing-Sarkom (EWS)
  • Peripherer maligner primitiver neuroektodermaler Tumor (PPNET oder pPNET)
  • Askin-Tumor der Brustwand
  • Weichteil Ewing-Tumor

Ursachen

Die Ursachen für die Entstehung eines Ewing-Sarkoms sind unbekannt. Weder äußere Einflussfaktoren, wie zum Beispiel eine vorangegangene Strahlentherapie, noch vererbte genetische Faktoren (erbliche Veranlagung) scheinen eine wesentliche Rolle zu spielen.

Bekannt ist, dass die Tumorzellen der Ewing-Sarkome gewisse Chromosomenveränderungen aufweisen, die immer auch ein bestimmtes Gen auf Chromosom 22 – das so genannte Ewing-Sarkom-Gen – betreffen. Die daraus resultierenden Gendefekte sind daran beteiligt, dass aus einer gesunden Zelle eine Tumorzelle wird. Generell werden solche im Tumorgewebe nachweisbaren Genveränderungen aber nicht vererbt.

Krankheitszeichen

Die bei weitem häufigsten Beschwerden, die durch ein Ewing-Sarkom verursacht werden, sind Schmerzen und eine Schwellung in der vom Tumor betroffenen Region.

Die Schmerzen können unregelmäßig auftreten und sind gewöhnlich aktivitätsbezogen, gehen aber oft auch während der Nacht nicht ganz zurück. Zu den Schmerzen kann – mit zunehmendem Tumorwachstum – eine sichtbare und/oder tastbare, eventuell gerötete Schwellung hinzukommen, die mit Funktionseinbußen einhergehen kann. Nicht selten werden diese Krankheitszeichen zunächst als Wachstumsschmerzen, eine Knochenentzündung oder als Folge einer Sportverletzung fehlgedeutet.

Da Ewing-Sarkome praktisch in jedem Knochen und in Weichgewebe entstehen können, sind die weiteren Symptome von Patient zu Patient verschieden. Sind zum Beispiel die Wirbelsäule oder periphere Nerven [peripheres Nervensystem] betroffen, können Ausfallerscheinungen wie Lähmungen im Vordergrund stehen. Tumoren der Becken- oder Brustregion oder auch Tumoren im Oberschenkel können lange Zeit unbemerkt bleiben.

Bei etwa einem Drittel der Patienten treten Allgemeinsymptome wie Fieber, Krankheitsgefühl, Gewichtsverlust und/oder eine allgemeine Müdigkeit auf, die auf eine bereits fortgeschrittene Erkrankung hinweisen können. Von den ersten Symptomen bis zur endgültigen Diagnose der Erkrankung können einige Wochen oder Monate vergehen.

Kinder und Jugendliche mit Beschwerden, wie sie hier beschrieben sind, haben selbstverständlich nicht immer ein Ewing-Sarkom oder einen anderen bösartigen Knochentumor. Dennoch ist es ratsam, jede Form von Knochenschmerzen im Kindes- und Jugendalter sorgfältig durch einen erfahrenen Kinderarzt abklären zu lassen, um eine bösartige Erkrankung auszuschließen.

Diagnose und Therapieplanung

Findet der (Kinder-)Arzt durch Krankheitsgeschichte (Anamnese) und körperliche Untersuchung Hinweise auf einen bösartigen Knochentumor, wird er den Patienten in ein Krankenhaus überweisen, das auf Krebserkrankungen bei Kindern und Jugendlichen spezialisiert ist (Klinik für pädiatrische Onkologie/Hämatologie).

Denn bei Verdacht auf einen solchen Tumor sind umfangreiche Untersuchungen und die Zusammenarbeit von Spezialisten unterschiedlicher Fachrichtungen notwendig, um festzustellen, ob tatsächlich ein bösartiger Knochentumor vorliegt und, wenn ja, um welche Form des Tumors es sich handelt und wie weit sich die Erkrankung im Körper ausgebreitet hat. Die Klärung dieser Fragen ist Voraussetzung für eine optimale Behandlung und Prognose des Patienten.

Bildgebende Untersuchungen

Der Verdacht auf einen bösartigen Knochentumor kann meist bereits anhand typischer Befunde im Röntgenbild [Röntgenuntersuchung] erhärtet werden. Mit Hilfe zusätzlicher bildgebender Verfahren wie der Magnetresonanztomographie (MRT) und/oder der Computertomographie (CT) lassen sich die genaue Lage und Größe des Tumors sowie seine Abgrenzung zu Nachbarstrukturen (wie Muskel- und Sehnengewebe oder Gelenkkapseln) sehr gut darstellen.

Auch nahe gelegene Metastasen – so genannte Skip-Metastasen – sind mit diesen Methoden gut sichtbar. Die MRT ist bei der Bestimmung betroffener Weichteil- und Knochenmarkanteile der CT überlegen, so dass dieses Verfahren neben der Röntgenübersichtsaufnahme des betroffenen Knochens bevorzugt bei der Erstdiagnose des Tumors eingesetzt wird.

Entnahme und Untersuchung von Tumorgewebe

Um die Diagnose eines Ewing-Sarkoms endgültig zu sichern, muss aber in jedem Fall eine Gewebeprobe entnommen (Biopsie) und von mehreren Spezialisten untersucht werden. Die Biopsie muss von Ärzten genommen werden, die auch auf die Operation von Sarkomen spezialisiert sind. Damit ist sichergestellt, dass der für die Biopsie gewählte Zugang später nicht zu Problemen bei der weiteren Behandlung führt. Eine ungünstig geplante Biopsie kann im schlimmsten Fall dazu führen, dass eine spätere Operation sehr viel größer ausfallen muss als eigentlich notwendig wäre.

Untersuchungen zur Metastasensuche

Zur Metastasensuche werden eine Röntgenuntersuchung und eine Computertomographie der Lunge sowie eine Skelett-Szintigraphie durchgeführt. In Einzelfällen kann auch eine Positronen-Emissions-Tomographie (PET) nützlich sein. Um festzustellen, ob das Knochenmark befallen ist, muss auch eine Knochenmarkpunktion erfolgen. Je nach Krankheits- und Behandlungssituation können weitere Untersuchungen hinzukommen.

Die Ergebnisse der diagnostischen Untersuchungen zu Art, Lage, Ausdehnung und Streuung des Tumors dienen dazu, eine möglichst individuelle, auf den Patienten zugeschnittene (risikoadaptierte) Behandlung zu planen.

Therapie

Die Behandlung von Patienten mit einem Ewing-Sarkom besteht aus einer Operation und/oder Strahlentherapie (Lokaltherapie) sowie einer Chemotherapie. Die Chemotherapie wird durchgeführt, weil es sich gezeigt hat, dass allein mit einer Operation oder Bestrahlung der Tumor zwar oft entfernt werden kann, später jedoch fast immer Metastasen auftreten. Daher ist eine Behandlung erforderlich, die den ganzen Körper betrifft. In der Regel erfolgt die Lokaltherapie zwischen zwei Chemotherapiephasen. Die Gesamtdauer der Behandlung beträgt etwa zehn bis zwölf Monate.

Folgende Therapiephasen werden unterschieden:

Chemotherapiephase vor der Lokaltherapie

Die Behandlung beginnt mit einer mehrwöchigen intensiven Chemotherapie (auch Induktions-Chemotherapie genannt). Das Ziel dieser Chemotherapie ist, den Tumor und eventuell vorhandene Metastasen zu verkleinern und abzutöten und auf diese Weise die nachfolgende Operation schonender und sicherer und damit so effektiv wie möglich zu machen. Darüber hinaus dient die Chemotherapie der Bekämpfung kleinster, noch nicht sichtbarer Tochterabsiedelungen (Mikrometastasen) und soll verhindern, dass der Tumor weiter streut.

Um möglichst alle bösartigen Tumorzellen zu vernichten, wird eine Kombination verschiedener zellwachstumshemmender Medikamente (Zytostatika) eingesetzt, die sich bei der Bekämpfung von Ewing-Sarkomen als besonders wirkungsvoll erwiesen haben. Hierzu gehören zum Beispiel die Medikamente Vincristin, Ifosfamid, Doxorubicin (= Adriamycin) und Etoposid.

Die Zytostatika werden in mehreren mehrtägigen Chemotherapiezyklen als Infusion verabreicht; in dieser Zeit wird der Patient in die Klinik aufgenommen. In den dazwischen liegenden Therapiepausen kann der Patient in der Regel zu Hause sein; nur wenn schwere Nebenwirkungen auftreten, ist eine erneute stationäre Aufnahme erforderlich.

Lokaltherapie

Noch während oder spätestens im Anschluss an die Chemotherapie erfolgt die Lokaltherapie. Die bevorzugte Behandlung ist die Operation mit dem Ziel, den Tumor möglichst vollständig zu entfernen. Dies ist jedoch häufig aufgrund der Lage des Tumors in funktionell wichtigen Körperregionen nicht möglich, so dass ergänzend oder stattdessen eine Strahlentherapie durchgeführt wird. Welche der beiden Möglichkeiten in Frage kommt oder ob beide Verfahren kombiniert werden, hängt vom einzelnen Patienten und seiner Erkrankungssituation ab und muss ganz individuell entschieden werden.

Das Behandlungsteam wird Sie über Art und Ablauf des chirurgischen Eingriffs beziehungsweise über die Strahlentherapie genauer informieren. Bei Tumoren der Arme oder Beine ist es dank der großen Fortschritte im Bereich der Gliedmaßen erhaltenden Operationstechniken und durch Einsatz von Chemo- und/oder Strahlentherapie heute oft möglich, auf eine Amputation zu verzichten.

Im Anschluss an eine Operation untersucht der Pathologe das entnommene Ewing-Sarkom um festzustellen, wie gut die Erkrankung auf die vorangegangene Chemotherapie angesprochen hat. Dies wird am Anteil der noch verbliebenen lebenden Tumorzellen gemessen. Liegt der Anteil unter 10 %, so spricht man von einem guten Tumoransprechen, ab 10 % spricht man von einem schlechten Tumoransprechen. Zum Zeitpunkt der Diagnose vorhandene Metastasen werden, wenn möglich, wie der Primärtumor lokal behandelt, also operativ entfernt und/oder bestrahlt.

Chemotherapiephase nach der Lokaltherapie

Nach der Lokaltherapie wird die Chemotherapie fortgesetzt (sie wird dann auch als Konsolidierungs-Chemotherapie bezeichnet). Die Intensität der Behandlung richtet sich danach, wie gut der Tumor auf die bereits vor der Operation durchgeführte Chemotherapie angesprochen hat beziehungsweise nach der Größe und Ausdehnung des Tumors zum Zeitpunkt der Diagnose.

Bei Patienten mit gutem Ansprechen oder relativ kleinem Tumor (Tumorvolumen unter 200 ml) wird, ähnlich wie in der ersten Chemotherapiephase, mehrfach eine Kombination von verschiedenen Zytostatika verabreicht. Gängige Zytostatikakombinationen sind zum Beispiel Vincristin, Actinomycin D und Cyclophosphamid oder Vincristin, Actinomycin D und Ifosfamid.

Für Patienten mit schlechtem Ansprechen auf die Induktions-Chemotherapie oder mit einem großen Tumor (Tumorvolumen ab 200 ml) wird im Rahmen von Studien überprüft, ob eine Hochdosis-Chemotherapie und anschließende autologe Stammzelltransplantation zu besseren Behandlungsergebnissen führt als eine Fortsetzung der derzeitigen Standard-Chemotherapie. Dies gilt auch für Patienten mit Metastasen.

In manchen Fällen können im Anschluss an die Chemotherapie oder Hochdosis-Chemotherapie Nachbestrahlungen erfolgen.

Behandlung bei Krankheitsrückfall

Trotz verbesserter Therapiemethoden erleiden noch immer 30 bis 40 % der Patienten mit Ewing-Sarkom einen Krankheitsrückfall (Rezidiv). Die Prognose ist ungünstiger als bei einer Ersterkrankung. Eine Standardtherapie gibt es für diese Patienten derzeit nicht. Je nach Krankheitssituation beinhaltet die Behandlung eine Chemotherapie mit mehreren Medikamenten, eine Strahlentherapie, chirurgische Maßnahmen oder eine Kombination dieser Methoden. Auch eine Hochdosis-Chemotherapie kann in Erwägung gezogen werden.

Wenn eine Behandlung mit dem Ziel der Heilung nicht mehr möglich ist, steht die Erhaltung der Lebensqualität des Patienten im Vordergrund, zum Beispiel durch Schmerzlinderung und den Erhalt von Funktionen (Palliativtherapie). Im Rahmen von Studien wird versucht, die Heilungsaussichten auch dieser Patienten zu verbessern, zum Beispiel durch Einsatz und Erprobung neuer Medikamente.

Therapieoptimierungsstudien

In den großen Behandlungszentren der Welt werden Kinder und Jugendliche mit einem Ewing-Sarkom oder PPNET nach standardisierten Behandlungsprotokollen behandelt. Sie alle haben zum Ziel, die Langzeitüberlebensraten der Patienten zu verbessern und gleichzeitig therapiebedingte Spätfolgen so gering wie möglich zu halten. Die Behandlung nach solchen Therapieprotokollen erfolgt in aller Regel im Rahmen von Therapieoptimierungsstudien.

Kinder und Jugendliche in Deutschland, die an einem Ewing-Tumor (Ewing-Sarkom, PNET, Askin-Tumor oder Weichteil Ewing-Tumor) erkrankt sind, können an der internationalen Therapieoptimierungsstudie EWING 2008 teilnehmen. An der Studie sind zahlreiche Kinderkliniken und Behandlungseinrichtungen in ganz Deutschland und anderen europäischen Ländern sowie in den USA, Australien und Neuseeland beteiligt. Die deutsche Studienzentrale befindet sich an der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin der Universität Münster (Studienleitung: Professor Dr. med. Heribert Jürgens).

Prognose

Die Prognose von Kindern und Jugendlichen mit einem Ewing-Sarkom hängt von verschiedenen Faktoren ab. Entscheidend sind insbesondere die Lage und Größe des Tumors, seine Ausbreitung zum Zeitpunkt der Diagnosestellung und das Ansprechen der Erkrankung auf die präoperative Chemotherapie.

In den letzten Jahrzehnten haben sich dank der Einführung intensiver Kombinationschemotherapien und der standardisierten Behandlung im Rahmen von Therapieoptimierungsstudien die Überlebensaussichten der Patienten mit Ewing-Sarkom deutlich verbessert:

Während die Überlebenschance in den 1960er-Jahren mit alleiniger Strahlentherapie oder Operation bei weniger als 10 % lag, können heute durch die Kombination von lokaler Therapie und Chemotherapie durchschnittlich etwa 65 % der Patienten ohne sichtbare Metastasen langfristig von dieser Erkrankung geheilt werden. Voraussetzung für eine günstige Prognose ist in der Regel, dass der Tumor vollständig entfernt werden kann und die Erkrankung gut auf die Chemotherapie anspricht.

Patienten, deren Erkrankung zum Zeitpunkt der Diagnose bereits metastasiert ist, haben trotz intensiver chemotherapeutischer Behandlung nach wie vor eine ungünstige Prognose (5-Jahres-Überlebensraten von durchschnittlich etwa 25 %). Dabei sind die Überlebensaussichten für Patienten mit einzelnen, operablen Lungenmetastasen besser als die für Patienten mit Knochen- oder Knochenmarkmetastasen. Ähnlich ungünstige Heilungsaussichten haben Patienten, die einen Krankheitsrückfall erleiden. Im Rahmen aktueller und zukünftiger Studien wird versucht, die Prognose auch für diese Patienten zu verbessern.

Anmerkung: Bei den genannten Überlebensraten handelt es sich um statistische Größen. Sie stellen nur für die Gesamtheit der an einem Ewing-Sarkom erkrankten Patienten eine wichtige und zutreffende Aussage dar. Ob der einzelne Patient geheilt werden kann oder nicht, lässt sich aus der Statistik nicht vorhersagen. Der Begriff Heilung muss hier vor allem als „Tumorfreiheit“ verstanden werden. Denn auch wenn die heute verfügbaren Therapiemethoden zu langfristiger Tumorfreiheit führen können, so sind sie doch häufig auch mit unerwünschten Nebenwirkungen und Spätschäden verbunden, die in der Regel eine intensive Rehabilitation und eine langfristige orthopädische Betreuung erforderlich machen.

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PDF-Datei der Patienten-Kurzinformation zum Ewing-Sarkom (304KB)
Autor: Dipl.-Biol. Maria Yiallouros, Dr. med. Gesche Tallen
Stand: 11.07.2012