Ependymom (Kurzinformation)

Das Ependymom ist ein seltener Tumor des Zentralnervensytems (ZNS-Tumor). In diesem Text erhalten Sie die wichtigsten Information zu Krankheitsbild, Häufigkeit, möglichen Ursachen und Symptomen sowie zu Diagnose, Therapieplanung, Behandlung und Prognose der Erkrankung.

Autor: PD Dr. med. Gesche Tallen / Maria Yiallouros, erstellt am: 06.03.2007, Redaktion: Maria Yiallouros, Freigabe: Prof. Dr. med. Stefan Rutkowski, Dr. med. Katja v. Hoff, Dr. med. Martin Mynarek, Zuletzt geändert: 14.04.2016 doi:10.1591/poh.patinfo.ependy.kurz.1.20070626

Krankheitsbild

Ependymome sind Tumoren des Zentralnervensystems (ZNS). Sie gehören zu den soliden Tumoren und entstehen infolge einer Entartung von Zellen des Gehirns oder Rückenmarks. Da sie direkt vom Zentralnervensystem ausgehen, werden sie auch als primäre ZNS-Tumoren bezeichnet. Damit werden sie von Absiedelungen (Metastasen) bösartiger Tumoren abgegrenzt, die in einem anderen Organ entstanden sind.

Es gibt unterschiedlich bösartige Ependymome, so dass manche Tumoren eher langsam, andere eher schnell wachsen. Da der knöcherne Schädel nur begrenzt Raum für wachsendes Gewebe bietet und zum Teil lebenswichtige Gehirnregionen betroffen sind, können selbst langsam wachsende Ependymome im Krankheitsverlauf lebensbedrohend sein.

Häufigkeit

Ependymome sind sehr seltene Tumorerkrankungen. Sie machen nur etwa 10 % aller primären ZNS-Tumoren bei Kindern und Jugendlichen aus. Ependymome können in allen Altersgruppen vorkommen, am häufigsten sind sie jedoch in den ersten drei bis vier Lebensjahren. Das Durchschnittsalter der Patienten zum Zeitpunkt der Diagnosestellung liegt bei etwa 6 Jahren.

In Deutschland erkranken pro Jahr durchschnittlich etwa 45 Kinder und Jugendliche unter 15 Jahren neu an einem Ependymom. Dies entspricht einer Häufigkeit von circa vier Neuerkrankungen pro 1.000.000 Kinder. Jungen sind etwas häufiger betroffen als Mädchen (Geschlechterverhältnis: 1,4:1).

Lage und Ausbreitung im Zentralnervensystem

Ependymome gehen von bösartig veränderten (entarteten) Ependymzellen aus, das sind jene Zellen, welche die Innenwände der Hirnkammern (Hirnventrikel) und des Rückenmarkkanals (Spinalkanal) auskleiden. Entsprechend finden sich diese Tumoren innerhalb des Ventrikelsystems und im Rückenmarkskanal.

Am häufigsten – mit etwa 60 % – wachsen Ependymome im 4. Ventrikel der hinteren Schädelgrube [hintere Schädelgrube]; von dort breiten sie sich oft in Richtung Kleinhirn, Hirnstamm und zum oberen Halsmark aus. Fachleute sprechen in diesem Fall auch von einem infratentoriellen Wachstum.

30 % der Ependymome befinden sich im Bereich der Seitenventrikel des Großhirns und des 3. Ventrikels im Zwischenhirns (so genanntes supratentorielles Wachstum). 10 % der Ependymome liegen im Rückenmarkskanal (intraspinal).

Bei weniger als 5 % der Kinder mit Ependymom im Bereich des Großhirns oder der hinteren Schädelgrube (WHO-Grad II/III) wird bereits zum Zeitpunkt der Diagnosestellung eine Streuung des Tumors (Metastasierung) innerhalb des Zentralnervensystems nachgewiesen. Metastasen außerhalb des Zentralnervensystems, zum Beispiel in der Lunge und/oder in Lymphknoten, kommen selten vor.

Feingewebliche Eigenschaften / Tumortypen

Die feingeweblichen (histologischen) Eigenschaften der Ependymome sind vielseitig. Es gibt niedriggradige Ependymome, deren Zellen sich selten teilen, die also eher langsam wachsen, und höhergradige Ependymome mit hohen Teilungsraten und anderen Merkmalen für ein aggressives Wachstum.

Die Weltgesundheitsorganisation (englisch: World Health Organization, WHO) teilt Ependymome nach ihren feingeweblichen Eigenschaften in folgende Typen ein (WHO-Klassifikation):

  • Subependymom WHO-Grad I: langsam wachsender, niedriggradiger Tumor
  • Myxopapilläres Ependymom WHO-Grad I: langsam wachsender, niedriggradiger Tumor, meist im Bereich des Rückenmarkkanals
  • Ependymom WHO-Grad II: in der Regel langsam wachsender Tumor mit wenig Merkmalen aggressiven Wachstums. Je nach vorherrschendem Zellbild unter dem Mikroskop werden verschiedene Varianten unterschieden.
  • Anaplastisches Ependymom WHO-Grad III: Tumor mit deutlichen Zeichen eines aggressiven Wachstums

Die Grenze zwischen Grad-II- und Grad-III-Tumoren lässt sich bei der feingeweblichen Untersuchung nicht immer eindeutig festlegen, so dass das tatsächliche Wachstumsverhalten durch diese Einteilung nicht sicher vorhergesagt werden kann.

Ursachen

Der genaue Entstehungsmechanismus, der der Entwicklung dieser Tumoren zugrunde liegt, ist noch nicht endgültig erforscht. Ein erhöhtes Risiko für die Entstehung eines Hirntumors besteht nach einer Bestrahlung des Gehirns im Kindesalter, zum Beispiel im Rahmen der Behandlung einer akuten Leukämie oder eines bösartigen Augentumors wie dem Retinoblastom. Patienten mit einer Neurofibromatose Typ II (NF-2) haben ein erhöhtes Risiko für Ependymome im Bereich der Wirbelsäule.

Symptome

Die Krankheitszeichen (Symptome) eines Ependymoms richten sich (wie bei anderen Arten von ZNS-Tumoren) vor allem nach dem Alter des Patienten und danach, wo sich der Tumor im Zentralnervensystem befindet und wie er sich ausbreitet. Dabei werden allgemeine (unspezifische) und lokale (spezifische) Krankheitszeichen unterschieden.

Unspezifische Symptome

Unspezifische Allgemeinsymptome treten unabhängig von der Lage des Tumors auf und ganz generell auch bei anderen Krankheiten, die nichts mit einem ZNS-Tumor zu tun haben. Sie äußern sich zum Beispiel in Kopf- und/oder Rückenschmerzen, Schwindelgefühlen, Appetitlosigkeit, morgendlichem (Nüchtern-)Erbrechen, Gewichtsverlust, zunehmender Müdigkeit, Leistungsknick, Konzentrationsstörungen, Wesensveränderungen und Entwicklungsverzögerungen.

Die Ursache für diese Symptome ist meist der langsam zunehmende Druck im Schädelinneren, der direkt durch den wachsenden Tumor bedingt sein kann und/oder (wie beim Medulloblastom) durch eine vom Tumor verursachte Zirkulations- oder Abflussstörung der Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit (Liquor). Letztere kann auch zur Bildung eines Wasserkopfes (Hydrocephalus) führen. Dieser kann bei Babys und Kleinkindern mit noch offenen Fontanellen unter anderem durch eine verstärkte Zunahme des Kopfumfanges (Makrocephalus) auffallen.

Spezifische Symptome

Lokale (spezifische) Symptome können Hinweise darauf geben, wo sich der Tumor im Zentralnervensystem befindet und welche Aufgabenzentren er dort beeinträchtigt. So kann ein Ependymom im Bereich des Kleinhirns zum Beispiel Gleichgewichts- und Gangstörungen hervorrufen, während ein Tumor im Großhirn mit Krampfanfällen und ein Tumor im Bereich des Rückenmarks mit verschiedenartigen Lähmungen einhergehen können. Auch Seh-, Bewusstseins- und Schlafstörungen können, wenn auch oft weniger genau, Hinweise auf die Lage des Tumors geben.

Diagnose

Findet der (Kinder-)Arzt durch Krankheitsgeschichte (Anamnese) und körperliche Untersuchung Hinweise auf einen bösartigen Tumor des Zentralnervensystems, wird er den Patienten in ein Krankenhaus überweisen, das auf Krebserkrankungen bei Kindern und Jugendlichen spezialisiert ist (Klinik für pädiatrische Onkologie/Hämatologie).

Denn bei Verdacht auf einen solchen Tumor sind umfangreiche Untersuchungen und die Zusammenarbeit von Spezialisten unterschiedlicher Fachrichtungen notwendig, um festzustellen, ob tatsächlich ein bösartiger ZNS-Tumor vorliegt und, wenn ja, um welche Form des Tumors es sich handelt und wie weit sich die Erkrankung im Körper ausgebreitet hat. Die Klärung dieser Fragen ist Voraussetzung für eine optimale Behandlung und Prognose des Patienten.

Zur Diagnosestellung eines Ependymoms führen – nach erneuter sorgfältiger Anamnese und körperlicher sowie neurologischer Untersuchung – zunächst bildgebende Verfahren wie die Magnetresonanztomographie und gelegentlich auch die Computertomographie. Mit Hilfe dieser Methoden lässt sich genau feststellen, ob ein Tumor des Zentralnervensystems und gegebenenfalls Tumorabsiedlungen (Metastasen) im Gehirn oder Rückenmarkskanal vorliegen. Auch Lage und Größe des Tumors, seine Abgrenzung zu Nachbarstrukturen und ein Wasserkopf (Hydrocephalus) sind sehr gut sichtbar.

Um die Diagnose allerdings endgültig zu sichern, muss in jedem Fall eine Gewebeprobe des Tumors operativ entnommen (Biopsie) und feingeweblich untersucht werden.

Der Umfang dieser feingeweblichen Untersuchung hat sich in den letzten Jahren sprunghaft ausgeweitet. Mit den so gewonnenen Daten kann die Diagnose zunehmend sicherer gemacht werden. Einige Merkmale geben zusätzliche Informationen über den zu erwarteten Krankheitsverlauf (zum Beispiel Wachstumsverhalten) und werden in Zukunft voraussichtlich für Therapieentscheidungen eine wichtige Rolle spielen.

Je nach Krankheits- und Behandlungssituation können weitere Untersuchungen dazukommen.

Therapieplanung

Wenn die Diagnose feststeht, erfolgt die Therapieplanung. Um eine möglichst individuelle, auf den Patienten zugeschnittene (risikoadaptierte) Behandlung durchführen zu können, berücksichtigt das Behandlungsteam bei der Planung bestimmte Faktoren, die die Prognose des Patienten beeinflussen (so genannte Risiko- oder Prognosefaktoren).

Wichtige Prognosefaktoren bei Patienten mit einem Ependymom sind die Art, Lage, Ausdehnung und/oder Streuung des Tumors, die anhand der beschriebenen Diagnoseverfahren ermittelt werden. Die Durchführbarkeit einer vollständigen operativen Tumorentfernung ist von besonderer Bedeutung für die Prognose des Ependymoms. Darüber hinaus spielen aber auch das Alter und der Gesundheitszustand des Patienten eine wichtige Rolle. All diese Faktoren fließen in die Behandlungsplanung ein mit dem Ziel, für jeden Patienten das jeweils bestmögliche Behandlungsergebnis zu erreichen.

Therapie

Die Behandlung eines Patienten mit Ependymom sollte unbedingt in einer kinderonkologischen Behandlungseinrichtung erfolgen. Dort ist das hoch qualifizierte Fachpersonal (Ärzte, Fachpflegekräfte) auf die Behandlung krebskranker Kinder spezialisiert und mit den modernsten Therapieverfahren vertraut.

Die Ärzte dieser Klinikabteilungen stehen in fachorientierten Arbeitsgruppen in ständiger, enger Verbindung miteinander und behandeln ihre Patienten nach gemeinsam entwickelten und stetig weiter verbesserten Therapieplänen. Ziel der Behandlung ist, eine hohe Heilungsrate zu erreichen und gleichzeitig die Nebenwirkungen und Spätfolgen so gering wie möglich zu halten.

Die aktuellen Behandlungskonzepte für Kinder und Jugendliche mit einem Ependymom beinhalten eine Operation zur Tumorentfernung, eine Strahlentherapie und für éinige Kinder auch eine Chemotherapie. Bei jungen Kindern wird die Chemotherapie vor der Bestrahlung verabreicht. Hierdurch kann eine zeitliche Verzögerung des Bestrahlungsbeginns erreicht werden.

Operation

Die Operation mit Entfernung des Tumors (Tumorresektion) ist bei Patienten mit einem Ependymom von entscheidender Bedeutung, denn es hat sich gezeigt, dass das Ergebnis der Operation den weiteren Krankheitsverlauf maßgeblich beeinflusst: Kann der Tumor vollständig entfernt werden, ist dies in aller Regel mit einer günstigeren Prognose verbunden als wenn – zum Beispiel aufgrund fortgeschrittener Erkrankung – nur eine Teilentfernung möglich ist.

Wenn bei der ersten Operation keine vollständige Entfernung erreicht wird, sollte versucht werden, dies gegebenenfalls zu einem späteren Zeitpunkt vor oder nach Therapiebeginn durch eine erneute Operation zu erreichen, sofern diese Operation mit einem akzeptablen Operationsrisiko verbunden ist.

Bei manchen Ependymomen ist allerdings allein aufgrund ihrer Lage eine vollständige Entfernung schwierig. Insbesondere Ependymome, die im Bereich des 4. Hirnventrikels und des Kleinhirnbrückenwinkels wachsen, können häufig nur unvollständig entfernt werden. Bei einer kompletten Tumorentfernung wäre das Risiko zu groß, dass gesundes, lebenswichtiges Hirngewebe verletzt wird.

Weiterbehandlung

Bei den meisten Patienten erfolgen im Anschluss an die Operation eine Strahlentherapie und bei einigen Patienten auch eine Chemotherapie. Die Entscheidung für eine solche Weiterbehandlung hängt vor allem vom Tumortyp und vom Ausmaß der Tumorentfernung ab.

Ependymom WHO-Grad I

Patienten mit einem Ependymom WHO-Grad I, deren Tumor durch eine neurochirurgische Operation vollständig entfernt werden konnte, erhalten in der Regel keine weitere Therapie; sie werden aber über einen vom Behandlungsteam festgelegten Zeitraum nachbeobachtet, das heißt, es werden in regelmäßigen Abständen körperliche sowie bildgebende Kontrolluntersuchungen durchgeführt.

Ependymom WHO-Grad II-III

Bei bösartigen Erkrankungen wie dem Ependymom WHO-Grad II oder dem Anaplastischen Ependymom WHO-Grad III reicht die Behandlung des sichtbaren Tumors in der Regel auch dann nicht aus, wenn dieser komplett entfernt werden kann.

Denn bei diesen Tumortypen muss immer davon ausgegangen werden, dass trotz einer Operation kleinste Tumorreste verbleiben. Dadurch ergibt sich eine hohe Rückfallwahrscheinlichkeit im Bereich der ehemaligen Tumorregion (Lokalrezidiv). Weniger häufig kann es bei einem Ependymom auch zu Rückfällen in entfernten Bereichen des Gehirns oder Rückenmarks kommen.

Aus diesem Grund ist eine nicht-chirurgische Nachbehandlung durch Strahlentherapie und bei einigen Patienten auch Chemotherapie sinnvoll. Die Bestrahlung des Resttumors oder der ehemaligen Tumorregion soll dazu beitragen, einen Rückfall in diesem Bereich zu verhindern.

Gut zu wissen: Welche Form der nicht-chirurgischen Therapie im Einzelfall eingesetzt wird, richtet sich in erster Linie nach der Art des Tumors und dem Metastasierungsgrad, dem Ausmaß der Tumorentfernung und dem Alter des Patienten zum Zeitpunkt der Diagnosestellung.

Therapieoptimierungsstudien und Register

Fast alle Kinder und Jugendlichen mit einem Ependymom und auch mit einem Rückfall (Rezidiv) dieser Erkrankung werden in Deutschland im Rahmen von Therapieoptimierungsstudien oder Registern behandelt.

Therapieoptimierungsstudien sind kontrollierte klinische Studien, die das Ziel haben, erkrankte Patienten nach dem jeweils aktuellsten Wissensstand zu behandeln und gleichzeitig die Therapiemöglichkeiten zu verbessern und weiter zu entwickeln.

Patienten, die an keiner Studie teilnehmen, entweder weil zum Zeitpunkt ihrer Erkrankung keine Studie verfügbar ist oder weil sie die Einschlusskriterien einer bestehenden Studie nicht erfüllen, werden oft in einem so genannten Register dokumentiert. Ein solches Register dient zunächst dazu, die Therapie der Patienten wissenschaftlich zu begleiten. Zur Sicherung der optimalen Behandlung verfasst darüber hinaus die jeweilige Studiengruppe in der Regel detaillierte Empfehlungen und berät die behandelnden Ärzte bei der Auswahl der optimalen Therapie für den einzelnen Patienten.

In Deutschland ist Ende 2011 eine langjährige Therapieoptimierungsstudie zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit Ependymom ausgelaufen: die Studie HIT 2000. An der Studie waren zahlreiche Kinderkliniken und Behandlungseinrichtungen in ganz Deutschland und Österreich beteiligt. Derzeit gibt es für Ependymompatienten keine offene Studie. Eine europäische Nachfolgestudie (SIOP-Ependymoma II) ist in Frankreich eröffnet und wird voraussichtlich im Jahr 2016 auch Patienten aus Deutschland aufnehmen können.

Aktuell stehen folgende Register zur Verfügung:

  • I-HIT-MED Register: Patienten mit einem Ependymom, die derzeit oder künftig nicht an einer klinischen Studie teilnehmen können oder wollen, können in ein Register gemeldet werden (International HIT-MED Registry). Diese Patienten erhalten eine individuelle, das heißt, eine auf ihre Krankheitsform abgestimmte Behandlung. Für die Teilnahme am I-HIT-MED Register spielt es keine Rolle, welche Art der Therapie gegeben wird; das Ziel des Registers ist nicht, eine bestimmte Therapie zu bewerten. Das Register befindet sich unter der Leitung der HIT-MED-Studienzentrale an der Kinderklinik des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf (Studienleiter Prof. Dr. med. Stefan Rutkowski).
  • HIT-REZ-Register: Für Patienten, deren Erkrankung nicht auf die Erstbehandlung anspricht (therapierefraktäres, progredientes Ependymom) oder die einen Krankheitsrückfall (Rezidiv) erleiden, besteht die Möglichkeit der Aufnahme in das im Januar 2015 eröffnete HIT-REZ-Register. Die Studienzentrale für das Register befindet sich am Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin des Universitätsklinikums Essen (Studienleitung: Prof. Dr. med. Gudrun Fleischhack). Im Rahmen des Registers werden keine neuen Behandlungsmethoden oder Medikamente erprobt. Die Studienzentrale gibt jedoch Therapieempfehlungen, die sich an den aktuellen Ergebnissen nationaler Studien (zum Beispiel der 2016 abgeschlossenen HIT-REZ 2005-Studie) und internationaler Rezidivstudien orientieren.

Prognose

Die Heilungsaussichten eines Patienten mit Ependymom richten sich insbesondere danach, inwieweit der Tumor entfernt werden kann.

Bei Patienten mit einem vollständig entfernten Ependymom liegen die Überlebensraten nach einer Nachbestrahlung der Tumorregion zwischen 60 und 75 % nach fünf Jahren und zwischen 50 und 60 % nach zehn Jahren, sofern die Krankheit nicht fortschreitet. Nach nicht vollständiger Tumorentfernung und Nachbestrahlung liegen die 10-Jahres-Überlebensraten hingegen nur bei durchschnittlich 30 bis 40 %.

Bei Patienten mit Rückfall (Rezidiv) eines Ependymoms werden in der Regel immer die Möglichkeiten einer erneuten Operation und/oder Bestrahlung geprüft. Es hat sich gezeigt, dass spezielle (radiochirurgische) Bestrahlungstechniken (stereotaktische Radiochirurgie) die durchschnittliche Überlebenszeit verlängern können. Außerdem sind Ependymomrezidive durchaus empfindlich gegenüber einer Chemotherapie, so dass auch diese Behandlungsform die Prognose der Rezidivpatienten verbessern kann.

Anmerkung: Bei den oben genannten Überlebensraten für Patienten mit Ependymom handelt es sich um statistische Größen. Sie stellen nur für die Gesamtheit der an dieser Form der Hirntumoren erkrankten Patienten eine wichtige und zutreffende Aussage dar. Ob der einzelne Patient geheilt werden kann oder nicht, lässt sich aus der Statistik nicht vorhersagen.

Der Begriff Heilung muss hier vor allem als „Tumorfreiheit“ verstanden werden. Denn auch wenn die heute verfügbaren Therapiemethoden zu langfristiger Tumorfreiheit führen können, so können ein möglicherweise schädigendes Wachstum des Tumors und auch langfristige Nebenwirkungen der Therapie Spätschäden hervorrufen. Diese erfordern eine langfristige medizinische Betreuung, gegebenenfalls auch eine intensive Rehabilitation.

Weitere Informationen

Die hier vermittelten Informationen sind vor allem auf der Grundlage der unten angegebenen Literatur, unter Berücksichtigung der aktuellen Leitlinien und Therapiepläne zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit Ependymom und in Zusammenarbeit mit der HIT-MED-Studienzentrale erstellt worden. Detaillierte Informationen zum Thema erhalten Sie im ausführlichen Patiententext zum Ependymom in unserem Informationsportal www.kinderkrebsinfo.de. Bei weiteren Fragen können Sie jederzeit Ihren behandelnden Arzt ansprechen.

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